Estimados Colegas:

Recuerden que toda información importante es enviada por e-mail.

Sugerimos revisarlos periódicamente

» Artículos Publicados » COMUNICACIÓN AUMENTATIVA-ALTERNATIVA: CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE OBJETIVOS, RECURSOS Y ESTRATEGIAS

COMUNICACIÓN AUMENTATIVA-ALTERNATIVA: CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE OBJETIVOS, RECURSOS Y ESTRATEGIAS

Lic. Alejandra Gil, Flga
Lic. Bernardita Cárdenas, T.O
Aedin 
2017

1. INTRODUCCIÓN

La comunicación es probablemente la habilidad más importante de todo ser humano. Desde la cuna hasta la ancianidad, los seres humanos buscan imperiosamente establecer contacto verbal y no verbal con sus semejantes. A lo largo de su desarrollo, el niño va aprendiendo a decodificar los mensajes de los adultos que le proveen alimento y cuidado, así como a codificar sus propias expresiones para ser comprendido por ellos. El niño así va incorporando vocabulario, nociones gramaticales y, sobre todo, un sentido de cómo, cuándo y para qué expresarse. Las palabras irán acompañadas, por gestos, entonación, actitud corporal y facial, los que completarán su sentido.

Aprenderá de modo gradual a mantener una conversación cara a cara, pero también a hablar por teléfono. Podrá dar una lección oral, responder en un examen escrito. Escribirá cartas, e-mails, mensajes de texto, narraciones, poesías. Dirá discursos, realizará entrevistas, aprenderá, tal vez, una lengua extranjera. Cantará, podrá orar, actuará sobre un escenario. En suma, marcado por su estilo, sus intereses y su contexto, desarrollará su capacidad de expresión lingüística.

En algunas personas, este proceso se verá dificultado por impedimentos específicos. Los mismos pueden tener que ver con la recepción (por déficit sensorial, de interacción, o de procesamiento) o con la expresión misma (por déficit cognitivo, lingüístico, motriz o socio-comunicativo). Los recursos de Tecnología Asistiva –que por definición nos ayudan a mejorar o compensar una función– estarán puestos también al servicio de la función comunicativa.

En base a esta primera distinción, seleccionaremos los recursos, las técnicas y estrategias que nos permitan aumentar o reemplazar la comprensión o la producción del habla. Llamamos Comunicación Aumentativa-Alternativa (CAA), al conjunto de tales recursos, técnicas y estrategias. Este concepto puede ser también definido como “cualquier método que suplementa o reemplaza al habla o a la escritura cuando las mismas se encuentran temporaria o permanentemente limitadas y resultan inadecuadas para cubrir las necesidades de comunicación de una persona” (American Speech and Hearing Association, 2005). Cabe mencionar que no todos estos recursos implicarán tecnología asistiva: los gestos, las expresiones faciales, las expresiones orales y las señas son ejemplos de ello.

Entre los recursos de CAA que sí implican tecnología asistiva, encontramos elementos tan diversos como:

• carpetas de comunicación con símbolos gráficos
• dispositivos con salida de voz
• la escritura (para la cual necesitamos desde un instrumento gráfico tan simple como un lápiz, hasta interfaces especiales de acceso a la computadora).

Es importante tener en cuenta que el uso de estos recursos (tanto las funciones en sí mismas, el vocabulario, como el acceso físico a los dispositivos), requerirán de un aprendizaje por parte de quien los utilice. Para ello tendremos que “enseñar”, o lo que es mejor expresado como “dar modelo” de su uso.

Consideremos que las personas usuarias de CAA no suelen estar en contacto con otros que se expresen a través de sistemas alternativos o aumentativos. De este modo es muy importante no perder de vista, que las personas de su entorno familiar, escolar, laboral y/o terapéutico son las únicas fuentes de modelo de expresión, ya sea a través de señas o de símbolos gráficos de baja o alta tecnología.

La Estimulación Asistida del Lenguaje (Goosens, Sapp Crain & Elder, 1999) será el camino para dar modelo de cómo utilizar recursos asistidos de CAA. El entrenamiento específico en el acceso –entendiendo por tal, el modo a través del cual el vocabulario es seleccionado y transmitido a otros por parte del usuario–, será en algunos casos, un proceso complementario.

Los usuarios de CAA (a quienes denominaremos “comunicadores”) alcanzarán distintos niveles de competencia comunicativa, desde la absoluta dependencia hasta la independencia. Esto dependerá tanto de su potencialidad como de los recursos que el contexto le brinde, como examinaremos luego.

2. CONCEPTO DE COMUNICACIÓN AUMENTATIVA- ALTERNATIVA

La Comunicación Aumentativa-Alternativa (C.A.A) se refiere a todos los recursos, las estrategias y las al habla y/o a la escritura, cuando éstas se encuentran imposibilitadas, o cuando sus limitaciones restrinjan la plena satisfacción de las necesidades diarias de comunicación de la persona, en los diferentes contextos en que se desempeña.

Si complementan al habla la llamamos: estrategias y recursos aumentativos.

Si reemplazan al habla, los denominaremos estrategias y recursos alternativos.

Al conjunto de individuos que por razones diversas no son capaces de satisfacer todas las demandas diarias de comunicación oral y/o escrita dentro de los variados ámbitos de desempeño en los que deberían ser capaces de participar, los llamamos “personas con necesidades complejas de comunicación” (ISAAC -International Society of Augmentative and Alternative Communication-, 2001), o bien “personas que usan comunicación aumentativa alternativa” (Convención de ISAAC 2012), ambos vigentes.

3. RECURSOS DE COMUNICACIÓN AUMENTATIVA-ALTERNATIVA

Todos, a sabiendas o no, conocemos la existencia y el uso de recursos de Comunicación Aumentativa Alternativa.

Habitualmente identificamos la aplicación de recursos de CAA con los pacientes a los que deben brindársele formas diferentes de expresarse, cuando no logran satisfacer todas sus necesidades de expresión a través del habla, la que puede ser escasa en cuanto a restringida en repertorio de palabras, poco inteligible, o inexistente.

No obstante, los recursos de CAA además de cumplir esa función vinculada a la producción de mensajes, también pueden ponerse al servicio del apoyo de la comprensión verbal brindando soporte a los procesos de decodificación de la palabra hablada, y al paulatino acceso a la construcción de la lengua.

Debe ser común para muchos por pura intuición en algunos casos, o por implementación estratégica en otros, que si ordenan a un paciente que se acerque o se siente y no lo hace, comiencen a mover sus manos con el típico gesto que usamos para indicar que queremos atraer a alguien hacia nosotros, o dan palmadas sobre la superficie de la silla para reforzar la indicación de que se siente, o ponen cara de enojados mientras lo retan…

Todos estos son recursos de comunicación aumentativa, ya que refuerzan lo que nuestras palabras están diciendo. En estos casos, se trata entonces de recursos de CAA que están al servicio de la comprensión de nuestro paciente.

Claro que poner cara de enojado, o hacer gestos con las manos, no son precisamente recursos de tecnología. Son recursos de CAA, pero no de Tecnología Asistiva. Pero entonces, ¿dónde está el punto de enlace entre la Tecnología Asistiva (T.A) y la Comunicación Aumentativa Alternativa (CAA)?

Como retomaremos más adelante cuando veamos la clasificación de los recursos, la intersección entre la TA y la CAA se halla en aquellos recursos que dependen de un dispositivo externo al propio cuerpo:  un símbolo pictográfico, letras, un tablero de comunicación, un dispositivo de comunicación con salida de voz -entre los que se encuentra por ej. una computadora.

Finalmente, recordemos que hay recursos de T.A que no corresponden a la CAA, ya que sirven a propósitos como la recreación, las actividades de la vida diaria (A.V.D) o al posicionamiento o a la movilidad.

Veamos una lista de Recursos de Comunicación Aumentativa Alternativa

Los recursos son los elementos de la comunicación, son los medios.

• Expresión Facial
• Expresión oral
• Mirada
• Códigos gestuales
• Morse
• Braile
• SGD-Speech Generative Devices (anteriormente conocidos como V.O.C.A. o Voice Output Communication Aids)
• Sonrisa 
• Tono Muscular
• Postura
• Escritura
• Símbolos gráficos
• Gestos naturales

4.2 CLASIFICACIÓN DE LOS RECURSOS DE CAA

4.2.1 - Según la necesidad de aplicación o no de algún dispositivo ajeno al propio cuerpo, podemos clasificar a los recursos en:

• NO ASISTIDOS: su ejecución no implica el uso de un dispositivo (por ej. gestos y señas, mirada, expresiones faciales)

• ASISTIDOS: su implementación depende de un dispositivo (SGD, tableros y carpetas de comunicación, Sistema Morse, escritura standard o escritura Braille)

A su vez, los recursos ASISTIDOS pueden ser clasificados de acuerdo a su complejidad en: 

* Baja Tecnología
* Mediana Tecnología
* Alta Tecnología

Detengámonos un poco en esta primera clasificación.

Vamos a entender por BAJA TECNOLOGÍA todos aquellos recursos ASISTIDOS que no implican el uso de ningún tipo de circuito eléctrico, por sencillo que el mismo sea. ¿Cuáles recursos quedarían incluídos aquí?

• fotos, dibujos, logos o símbolos gráficos montados en tableros o carpetas 
• la escritura con lápiz y papel
• y algunos “recursos standard”, de los que el usuario de CAA puede servirse. Por ejemplo: señalar en una revista una propaganda del teléfono celular que se quiere comprar.

La MEDIANA TECNOLOGÍA incluirá algunos elementos  de circuito eléctrico sencillo y funcionamiento a batería.

Se consideran dentro de este grupo los dispositivos con salida de voz (SGD, o “Speech Generating Devices”) de un solo mensaje o de mensajes secuenciados.

La ALTA TECNOLOGÍA incluirá

• todos los dispositivos con salida de voz más complejos
• las computadoras (con su software correspondiente),
• las tablets (con sus aplicaciones correspondientes)
• teléfonos fijos y celulares (con sus sistemas respectivos para permitir la comunicación)

Tengamos en cuenta que un gran número de usuarios de CAA necesitará de ACCESO ADAPTADO tanto a los recursos de baja como de alta tecnología.

Por ejemplo:
• un niño que necesita un puntero para señalar los símbolos en su carpeta 
• una joven que accede a la escritura mediante un teclado en pantalla donde las letras van siendo barridas y activa un switch (pulsador) para detener el barrido en aquella que desea escribir.
• un adolescente que usa sus ojos para elegir símbolos en una computadora provista de una interfaz para este fin (con sistema de acceso por eye tracking).

Afortunadamente, cada vez más recursos de ACCESO ADAPTADO resultan accesibles dentro de los recursos STANDARD. Ejemplos de ello son:

• los elementos de “accesibilidad” incluídos en todas las versiones de Windows (ampliador, teclado en pantalla, etc)
• las pantallas táctiles de venta al público en locales comerciales
• el corrector ortográfico mismo (incluído dentro de la mayoría de las versiones de Microsoft Word), es un recurso de ACCESO ADAPTADO, porque permite soslayar dificultades en el deletreo de las palabras para alguien con déficits específicos en dicha área, permitiendo una comunicación escrita efectiva.

Habiendo entonces abordado el ACCESO ADAPTADO, mencionaremos las principales MODALIDADES DE ACCESO disponibles para poder utilizar los recursos asistidos para la comunicación.

• Nos referimos a SELECCIÓN DIRECTA cuando el que utiliza el recurso toca o mira el símbolo, la foto, la letra, la palabra escrita, para indicarla (o la activa para que salga en voz alta o se escriba el mensaje, si está montada sobre alta tecnología)
• En cambio SELECCIÓN INDIRECTA implica que esto antes mencionado no puede llevarse a cabo y debe elegirse otra forma de seleccionar los mensajes. Esta forma suele ser:

• o bien CODIFICADA (ej: por Morse, por código

de grupo-color)

• o bien por BARRIDO o SCANNING: en este caso, una gesto pre-convenido o la activación de un switch detendrán el barrido (sea realizado por el facilitador o producido por el dispositivo o el software) para indicar “Ese es el mensaje” Como se imaginarán, los usuarios de modalidad de selección indirecta son aquellos que presentan dificultades motrices más limitantes, aunque hoy en día muchos de ellos pueden acceder a la selección directa mediante eye-tracking. 

Tanto el eye-tracking como las modalidades de acceso indirecto suelen requerir de mucha atención, control del timing para la activación y energía puesta al servicio del acceso. Suelen requerir de un entrenamiento especial.

Por supuesto, no podremos pretender que alguien que recién se inicia en el acceso mediante alguna de estas modalidades pueda compartir su atención entre elaborar un mensaje y al mismo tiempo realizar selecciones efectivas: el acceso para la selección se realizará dentro de actividades de demanda cognitiva muy baja y de alta motivación, en las cuales el usuario obtenga mucho feedback positivo y le representen pocas oportunidades de error y frustración.

Para poder ver elementos de alta tecnología para la comunicación oral y escrita, pueden consultar algunas páginas web, tales como (entre otras):

AbleNet: www.ablenetinc.com
Mayer Johnson: www.mayer-johnson.com
Gus!: www.gusinc.com
Fressa: www.xtec.cat
Words Plus: www.wordsplus.com
Tobii: www.tobii.com
Inclusive Technology: www.inclusive.co.uk

Finalmente, veremos un último criterio de clasificación de los recursos:

• NO SIMBÓLICOS: relacionados con la etapa pre-lingüística.
• SIMBÓLICOS: relacionados con la etapa lingüística.

Continuemos para comprender esta clasificación.
¿Qué es un símbolo?

Un símbolo es “algo” que está en representación de “otra cosa”. A esa “otra cosa” la llamamos REFERENTE. Por ejemplo: veamos escrita la palabra “pan” y el dibujo de un pan. Ninguno de ellos es el pan, sino símbolos (pictográfico uno y ortográfico otro) que lo representan, y permiten evocarlo aún en ausencia del elemento tangible “pan”.

No todas las personas logran todos los niveles de representación en forma creciente. 

Esto será determinante del nivel de referentes que  seamos capaces de implementar para construir el sistema de comunicación de nuestro paciente.

Y ¿por qué es importante este tema? Porque de esta manera podemos favorecer el acceso a la comunicación a personas que no tienen el habla a disposición para trasmitir mensajes.

Nadie dudaría de cómo un bebé (que no ha desarrollado el habla) se puede comunicar.

Si nosotros buscamos evidencias en la comunicación pre-lingüística (comunicación NO simbólica) desde el punto de vista de la normalidad, vamos a lograr un mejor análisis de lo que pasa con nuestros pacientes que no hablan. Así hallaremos en ellos puntos fuertes, desde los cuales construir un sistema de comunicación.

Pero cómo definir ese Nivel de Competencia Comunicativa?....

4. NIVELES DE COMPETENCIA COMUNICATIVA

El estudio y la investigación clínica de la Comunicación Aumentativa Alternativa ha permitido a los que seguimos esta especialización, comprender cómo y de qué manera propiciar en nuestros pacientes la máxima funcionalidad posible en términos de capacidades comunicativas, prestando gran atención a la etapa de la comunicación no verbal en que se encuentran, como consecuencia de innumerables causas o eventos que hayan ocasionado la limitación de la producción oral del lenguaje o el compromiso de su comprensión. ¿Cómo podemos valorar el estadio o nivel de comunicación alcanzado y cómo se podría construir competencia en la comunicación de estos usuarios? Es precisamente lo que pretendemos desarrollar en la presente publicación.

Se define a la competencia comunicativa como la habilidad para comunicarse funcionalmente en los ambientes naturales satisfaciendo todas las necesidades de comunicación diaria que un individuo particular pueda hallar al desempeñarse en tales contextos (Light, 1989).

Aproximadamente 12 de cada 100 personas son incapaces de satisfacer todas sus necesidades de diarias de comunicación a través del habla al tiempo en que hubiese sido esperable que lo hicieran, de modo que requieren recursos de comunicación aumentativa y/o alternativa (gestos, señas, símbolos gráficos, dispositivos de comunicación con salida de voz), para lograr expresarse o para mejorar su capacidad de comprender el habla de otros.

Suele resultar particularmente clarificador, introducir al conjunto de personas con necesidades complejas de comunicación dentro de alguna categorización posible con el fin de apreciar estas diferencias en sus niveles de competencia para la comunicación.

En tal sentido, P. Dowden, especialista en la clínica y la investigación relativa a CAA, identificó, desde la perspectiva de las habilidades específicas de expresión comunicativa, tres grupos de comunicadores usuarios de recursos aumentativos y/o alternativos.

Las tres categorías señaladas por Dowden (1999) en relación a la competencia expresiva entre los usuarios de CAA son:

• Comunicadores Emergentes
• Comunicadores Dependientes o Contextuales
• Comunicadores Independientes

Describamos qué habilidades son características de cada uno de estos grupos:

A-Comunicadores Emergentes: se trata de personas que tienen habilidades de comunicación iniciales, que no incluyen recursos simbólicos para su expresión. Se comunican a través de gestos, expresiones faciales, vocalizaciones, etc.. Estas formas de comunicación no lingüística, que incluso pueden ser idiosincráticas, hacen restringido el rango de mensajes que son capaces de transmitir, limitan también el número de interlocutores susceptibles de decodificar sus mensajes y, por lo tanto, también acotan los contextos en los que pueden comunicarse. 

Puede tratarse de niños muy pequeños, o bien de niños de mayor edad o jóvenes o adultos, con retrasos significativos del desarrollo, o con severas discapacidades adquiridas.

Pueden o no tener acceso a servicios especializados en CAA, o pueden estar siendo objeto de una intervención inapropiada, por ej. totalmente orientada al habla, cuando el pronóstico de logro de expresión oral es mínimo.

El foco de una intervención en este grupo de personas con necesidades complejas de comunicación, debe radicar en la identificación de un método confiable de comunicación inteligible, simbólico o no, y proveer suficiente entrenamiento a los facilitadores de su entorno de modo que les ofrezcan numerosas oportunidades diarias de expresarse en forma efectiva, inteligible y socialmente aceptable.

B-Comunicadores Dependientes o Contextuales: estas personas tienen habilidad para comunicarse tanto con recursos simbólicos como no simbólicos. Si bien pueden expresarse desplegando diversas funciones comunicativas, dependen de interlocutores familiarizados con ellos y con el sistema de comunicación que usan, ya sea por el tipo de acceso motor para la selección (por ej. scanning asistido guiado manualmente por el facilitador en baja tecnología, o selección visual), o por su dificultosa intelegibilidad (como ocurre por ej. en caso en que el acceso fuera implementado por selección directa manual pero sobre un tablero de código de color, o con código alfanumérico, o cuando es el habla el recurso primario de expresión, pero la intelegibilidad está interferida por severa disartria).

Además, una persona puede ser considerada como comunicador dependiente cuando:

- el acceso elegido no es el más económico en tiempo y esfuerzo motor y esto disminuye notoriamente la competencia social del usuario
- no se ha elegido bien la portabilidad del sistema y es lo que restringe la participación comunicativa de la persona
- su sistema no cuenta con el vocabulario capaz de cubrir las necesidades de comunicación a lo largo de todos los entornos de desempeño del usuario.

El foco de la intervención entonces entre los comunicadores dependientes será:

*incrementar su acceso a un vocabulario adecuado para sus reales necesidades comunicativas diarias en diferentes entornos en los que suele participar la persona
*identificar un punto y método de acceso que reduzcan el esfuerzo y maximicen la participación
*hacer efectiva su comunicación en diversos contextos con diferentes interlocutores 
*desarrollar sus habilidades potenciales de lectura y escritura
*aumentar el número de tópicos de conversación.

Poder lograr que un comunicador dependiente pase a ser independiente puede requerir varios años, o una sola sesión, de acuerdo a cuál sea el motivo que lo detiene en este nivel, o incluso, puede no lograrse nunca. No obstante, identificar a una persona con necesidades complejas de comunicación en este nivel, como en cualquier otro, merece la aplicación de “intervenciones sistemáticas y bien documentadas” (Dowden, 1999) orientadas al logro de objetivos funcionales bien establecidos.

Los comunicadores contextuales o dependientes son personas con necesidades complejas de comunicación que sólo pueden expresar ciertos mensaje, dirigidos a ciertos interlocutores en ciertos contextos (Yoder, 2000). Lo verdaderamente importante es reflexionar si estas limitaciones ciertas en su propia comunicación, no están dependiendo de factores relativos al sistema, al vocabulario o a limitaciones en las estrategias con que se los está abordando. 

C-Comunicador Independiente: se refiere a aquellos usuarios de CAA cuyas habilidades expresivas les permiten interactuar tanto con interlocutores familiares como con interlocutores nuevos, cubriendo cualquier tópico de conversación que deseen. Pueden o no usar recursos asistidos y pueden o no tener niveles de comprensión y expresión acordes a su edad.

*Dependen sólo de tanto en tanto de un facilitador
*El foco de su intervención está centrado en incrementar la velocidad de sus intercambios comunicativos, y refinar particularmente las habilidades de interacción social.
*Uno de los recursos que otorgan mayor competencia a este comunicador es la capacidad de transmitir sus ideas a través de la palabra escrita.
*Ellos deciden sus propios objetivos de comunicación.
*Podemos asistirlos en selección de nuevos dispositivos, nuevas estrategias en función del alcance de sus objetivos, o nuevas técnicas de selección que se adecuen a sus crecientes demandasde interacción, o a sus decrecientes habilidades de acceso motor, si fuera el caso.

Podemos ilustrar las habilidades del comunicador independiente diciendo que es aquel usuario de comunicación aumentativa alternativa capaz de expresar a través de su sistema cualquier mensaje, dirigido a cualquier interlocutor, en cualquier contexto, y al mismo tiempo, sus habilidades pragmáticas son suficientes como para saber qué no decir, a quien no decirlo, dónde y cuándo no decirlo y cómo hacerlo para estar a tono con el contexto (Yoder. 2000).

Simplificando entonces las características de cada grupo de competencia expresiva clasificado al modo de Dowden podríamos decir que: 

- el Comunicador Emergente: tiene habilidades expresivas con intencionalidad comunicativa franca, la que se manifiesta a través de recursos no simbólicos.
- el Comunicador Contextual: es capaz de comunicarse en forma intencional y simbólica pero la posibilidad de aplicar eficazmente recursos simbólicos para su expresión está fuertemente ligada al contexto.

- el Comunicador Independiente: es aquel que, obviamente sin perder sus manifestaciones no simbólicas de comunicación, se apoya principalmente en recursos simbólicos para transmitir sus deseos, necesidades, emociones e ideas con una productividad cercana o igual a la de los hablantes de la lengua.

Tal categorización de las habilidades expresivas dentro de los grupos señalados por Patricia Dowden, nos llevó a pensar en la posibilidad de hacer una correspondencia entre cada uno de tales grupos y las etapas descriptas por Elizabeth Bates respecto de la evolución de la comunicación prelingüística, sobre la base del mismo criterio de competencia expresiva, con la única finalidad de poner de relieve cuáles son desde el punto de vista evolutivo, los “procesos llave” que conducen el desarrollo de un nivel de competencia hacia el otro. De este modo es posible orientar el abordaje de CAA de nuestros pacientes hacia estos procesos subyacentes que permiten llegar desde la comunicación preintencional, a la intencionalidad comunicativa no simbólica, y de ella, al uso inicial y contextual de símbolos, hasta la formulación simbólica de todas las funciones comunicativas susceptibles de satisfacer las necesidades de intercambio de una persona con necesidades complejas de comunicación en todos los entornos de participación que desee ella o su familia.

Recordemos que Bates (1979) hace referencia a tres sucesivos períodos en el desarrollo de la comunicación desde la etapa prelingüística hacia la emergencia del símbolo: período perlocutorio, período ilocutorio y finalmente, el período locutorio. 

Estableciendo la equiparación entre los grupos de competencia comunicativa de Dowden por un lado, y estos períodos del desarrollo desde la comunicación preverbal a la verbal por el otro, diríamos:

1) el Comunicador Emergente es aquél que teniendo clara intencionalidad comunicativa, no se apoya en recursos simbólicos para la expresión, pues aún no los ha desarrollado. Este nivel de competencia comunicativa con todas sus características es equiparable a lo que Bates describe como Período Ilocutorio, etapa prelingüística en niños de desarrollo típico.

Javier tiene 6 años y presenta una cuadriparesia distónica. Solo puede emitir vocalizaciones indiferenciadas. Es muy expresivo con la mirada, y con la misma indica los objetos del ambiente que desea. Manifiesta también agrado (con franca sonrisa) y desagrado (girando la cabeza y frunciendo el seño). Muchas veces pone “cara de pregunta” ante distintas situaciones; si se trata, por ejemplo, de un ruido fuerte que acaba de oir, su mamá o su maestra pueden decodificar que está queriendo preguntar cuál fue la causa de ese ruido. Pero otras veces, aparece la “cara de pregunta” sin un acontecimiento que claramente la haya provocado, y se ven en problemas para comprender qué quiere preguntar.

2) el Comunicador Dependiente, también llamado Contextual, es aquél que si bien puede comunicarse a través de recursos simbólicos, sin abandonar los no simbólicos, es efectivo sólo en ciertos contextos en los cuales podrá ser decodificado especialmente por interlocutores familiarizados. No tiene además a su disposición aún –por una u otra razón: o relativa a sus impedimentos primarios, o a un déficit de oportunidades en su entorno, o ambas– la productividad que caracteriza al lenguaje como para generar innumerables posibilidades de crear mensajes nuevos. Lo cual nos recuerda lo que ocurre en el Período Locutorio Temprano en el desarrollo típico, antes de la explosión de vocabulario y las combinaciones de dos palabras.

Maxi tiene 10 años y una dispraxia generalizada del desarrollo. Concurre a una escuela especial. Cuenta con un número significativo de señas en su repertorio (adaptadas a sus posibilidades de ejecución motriz) y una carpeta de conversación con símbolos gráficos como referentes, que le permiten, por ejemplo, dentro de su casa o de su escuela, referirse a personas conocidas, hablar de actividades que le gustan o sostener conversaciones simples acerca del fin de semana con interlocutores familiarizados. Estas últimas, a veces se complican porque sucedió algo fuera de lo común (sobre todo si intervino alguna persona desconocida para los interlocutores), y Maxi no logra encontrar el camino para poder expresarlo.

3) El Comunicador Independiente en contraste, se expresa primariamente con recursos simbólicos en la mayoría de los contextos que frecuenta –aunque no deja de lado por cierto los no simbólicos al igual que cualquier hablante típico de la lengua–. Con ellos alcanza un nivel de productividad, prevaricación y carácter metalingüístico que, siendo o no el esperable para su edad, resulta en expresiones tan funcionales como para permitirle un amplio espectro de interacciones con otros, aún cuando éstos sean interlocutores nuevos o desconocidos. A tales rasgos podemos hacerlos corresponder, en el desarrollo normal de la comunicación y el lenguaje, con el período locutorio tardío en toda su dimensión de evolución gramatical, semántica y pragmática.

Elsa tiene 42 años y ha sido diagnosticada hace 8 años con Esclerosis Lateral Amiotrófica. Cuenta con un display de 10 mensajes a la mano, en su silla de ruedas, para conversaciones rápidas y casuales (todavía puede utilizar su mano derecha con movimientos groseros para señalarlos). Posee también una carpeta de conversación más extensa, para charlas prolongadas (los mensajes están compuestos de palabras o frases); la carpeta incluye un tablero alfabético para clarificar o aumentar los mensajes cuando es necesario. Utiliza un sistema de barrido o “scanning” para escribir mails en su computadora, actualizar su página de Facebook y navegar por Internet. Presiona el switch (conectado a una interfaz en la computadora) con su pulgar derecho. Tiene también en la computadora un software con salida de voz que le permite mantener conversaciones telefónicas (no demasiado complejas ni largas). 

Ahora bien, la pregunta que nos haremos en este punto es: ¿qué hay del nivel en el que aún no hay competencia comunicativa ninguna, puesto que estrictamente hablando no hay comunicación, ya que la expresión no está teñida de intencionalidad? ¿Cuántos de nuestros pacientes se encuentran en tales condiciones como consecuencia de sus impedimentos cognitivos profundos, de impedimentos neuromotores severos, o de un vasto compromiso de la interacción y la simbolización?

¿Ellos no son entonces pasibles de recibir un abordaje pensado desde la perspectiva de la Comunicación Aumentativa Alternativa?

Es la respuesta a estas preguntas las que nos hizo pensar en un nivel de competencia adicional a los establecidos por Pat Dowden, que involucre precisamente a la población de personas con necesidades complejas de comunicación con tales características, es decir un cuarto nivel de competencia comunicativa que es en realidad el primero de todos, al que hemos denominado por su carácter precursor, el nivel de Protocomunicador, cuyos rasgos se identifican claramente –patrón patológico mediante– con los de la etapa perlocutoria que describe Elizabeth Bates en la génesis de la comunicación temprana.

Un Protocomunicador, es aquél que si bien no parece mostrar intencionalidad comunicativa, se expresa, y sus expresiones –orales, faciales, corporales– son susceptibles de ser significadas por otros, tal como hacen los adultos con un niño muy pequeño antes de los 8 meses de desarrollo típico. 

De este modo, nos quedan cuatro niveles de competencia por definir en una persona con necesidades complejas de comunicación que, en orden de complejidad decreciente y estableciendo una vinculación teórica con los períodos del desarrollo de la comunicación temprana de acuerdo con Bates, son:

Nos detendremos seguidamente en este último nivel de competencia, puesto que es uno de los más desafiantes en la clínica, a la hora de pensar un abordaje de comunicación aumentativa y/o alternativa.

Las personas que pueden ser identificadas dentro de este nivel de competencia que hemos dado en llamar de “Protocomunicadores”, que usan formas no simbólicas para expresarse en forma no francamente intencional, integran un conjunto verdaderamente heterogéneo: ellas pueden presentar un impedimento global motor, cognitivo, sensorial, y/o un impedimento conductual y social. De todas maneras, es deseable que todo especialista de la comunicación, pueda focalizarse en cómo cada individuo es capaz de comunicarse en vez de en las discapacidades específicas que devienen de tales impedimentos, aunque ellas, por cierto, influirán en el estilo del abordaje, recursos y estrategias que debamos proporcionar.

Ignacio tiene 8 años. Se desplaza con marcha inestable hacia los objetos de su interés: la computadora (que intenta activar con manotazos sobre el teclado), la TV (cuya pantalla golpea para intentar encenderla o cambiar de canal), la heladera (cuya puerta intenta abrir, normalmente sin éxito, para obtener sus postrecitos infaltables.
Cuando hay algún adulto cerca, Ignacio opta por tomarlo de la mano o del brazo y “arrastrarlo” hacia la TV o hacia la heladera, deteniéndose al llegar a ellas a la espera de que suceda lo que él espera: que la heladera se abra, que la TV se encienda. En este proceso, no mira al adulto, no expresa de ninguna manera con su actitud o su expresión facial un “pedido” de ayuda, sino que se limita a usarlo como si fuera una herramienta.
Otras acciones que Ignacio lleva a cabo y que su mamá interpreta son: sacudir el cuerpo cuando se siente incómodo por el pañal mojado, tocarse las orejas cuando tiene sueño, ir hacia la puerta de calle cuando quiere salir, golpear el envase vacío contra la mesa cuando su postrecito se terminó y él querría comer más.
Ignacio es un protocomunicador: no aparece enél la intencionalidad comunicativa. Tiene, sí, intencionalidad en la acción: aunque en forma indiscriminada, él sabe que debe hacer “algo” para que las cosas sucedan. Pero no percibe aún que puede “pedir” con la mirada y gestos que otra persona lo ayude, le otorgue lo que desea o necesita.

El punto de vista más importante en que deberíamos situarnos frente a un protocomunicador al diseñar nuestro abordaje de la comunicación es el de no dejar de considerar que las conductas tempranas, espontáneas y no intencionales, soportan el desarrollo de las habilidades que se construyen más tarde, incluyendo la comunicación intencional y simbólica.

Aunque las formas de comunicación simbólica constituyen una parte integral de las experiencias de comunicación receptiva de una persona, es importante proveer un modo accesible de comunicación que ella pueda usar y controlar –recordemos que en el presente artículo nos situamos desde la perspectiva de las capacidades expresivas–.

Tales conductas espontáneas y no intencionales se refieren a reacciones emocionales o cambios posturales que aparecen o se incrementan ante la presencia de, o podemos decir, en respuesta a, ciertos estímulos internos o externos. No debemos dejar de considerar entre este grupo de personas que incluímos en el criterio de Protocomunicadores, a las conductas intencionales definidas como aquellas acciones que son claramente dirigidas a una meta, como por ej. el alcance de un objeto, pero que no muestran evidencias de ser dirigidas hacia un interlocutor (Wetherby & Prizant, 1993) careciendo por consiguiente de intencionalidad comunicativa.

Tanto las conductas espontáneas sin aparente finalidad, como las acciones intencionales, tales como fueron definidas anteriormente, componen lo que algunos autores han denominado “comunicación percibida por el interlocutor” (Wilcox y col., 1995), en manifiesta referencia a que las interpretaciones y respuestas del entorno a las señales tempranas juegan un importante papel en el desarrollo de la comunicación intencional (Dore, 1986; Yoder & Warren, 1999; Yoder, Warren, McCathren & Leew, 1998).

Cada una de tales conductas o señales, tales como una mirada, una vocalización, el aumento del tono muscular, o incluso del ritmo cardíaco y/o respiratorio, pueden ser susceptibles de diversas interpretaciones dependiendo del contexto. Pueden ser asimismo interpretadas como teniendo una determinada función, aunque ésta no sea intencionalmente dirigida a una meta evidente por parte del emisor de la misma –por ej. rechazo, demanda, autorregulación, interacción social–.

Tal como ocurre durante el desarrollo típico, durante el periodo de comunicación preintencional y presimbólica, los interlocutores se esfuerzan por descifrar estas señales y sus potenciales significados de acuerdo a una subjetiva interpretación basada en el contexto y en la respuesta posterior del individuo a la conducta de su interlocutor. Es la sistematización de esta respuesta del entorno uno de los pilares que permitirá construir intencionalidad comunicativa durante el desarrollo normal. Claro que es mucho más difícil definir las conductas y potenciales significados de las señales de un niño con parálisis cerebral, o con autismo, o con retardo mental profundo, o sus combinaciones –ya que dada la restricción del repertorio de las mismas una misma conducta puede ser expresada en respuesta a estímulos diversos–.

Por tal motivo, juegan un papel crucial en función de poder dar respuestas contingentes desde el entorno a tales conductas, estrategias tales como el “Inventario de Señales Comunicativas” (Siegel & Cress,eReichle, Beukelman y Light, 2002) o el Diccionario de Expresiones (Downing, 1987).

¿Por qué es importante considerar el nivel de competencia comunicativa de nuestro paciente en función de iniciar un abordaje de CAA?

La respuesta está en la determinación de los objetivos que nos propondremos con cada uno de ellos.

Comprobamos una y otra vez cómo los abordajesde CAA pueden fracasar sólo por falta de esta especificidad que puede llevar a:

-confundir los recursos que se aplican como soporte de la comprensión, con recursos orientados a la expresión, corriendo el riesgo de no  pensar en ésta por considerarla satisfecha con lo actuado para aquella;

-o bien que el primer objetivo que el terapeuta de la comunicación se plantee como meta para la expresión, como se trata de que el niño no habla, sea introducir el uso funcional de un símbolo gráfico – por poner un ejemplo cualquiera de recurso–, esperando que sea intencional, siendo que por ejemplo el paciente es protocomunicador. De este modo, no están dados los procesos llave para que ese símbolo cumpla una función comunicativa, dado que no está construido el terreno intencional comunicativo para instrumentar la función de ese símbolo en términos expresivos;

- o también, restringir el nivel potencial de representación del usuario, limitando así también su competencia comunicativa, como cuando se usan pictogramas en personas capaces de leer e incluso de deletrear.

- o bien, sobre-facilitar la comunicación del usuario, respondiendo por él y haciendo toda clase de preguntas cerradas como modo predominante de intercambio verbal, no dando oportunidades a su iniciativa verbal. Así no logrará verdaderamente conversar con otros, con balance entre los diversos turnos que deben tomarse durante la interacción. Si la persona sólo aprendió a responder, pues eso se parecerá más a un interrogatorio que a una charla.

Veamos muy simplemente, cuáles son las prioridades para pensar –en la detección y en la aplicación durante la práctica clínica– en nuestro doble rol de facilitadores, y entrenadores de facilitadores, y qué deberíamos considerar diferencialmente para cada nivel de competencia.

Cuando sabemos dónde estamos y hacia dónde queremos llegar, podremos identificar mejor por dónde ir. … 

Prioridades para analizar y desarrollar con un Protocomunicador: todos quisiéramos que una persona con necesidades complejas de comunicación en este nivel de competencia, pueda evolucionar hacia el nivel siguiente, el de Comunicador Emergente. ¿Qué tendríamos en cuenta como metas entonces, con niños como Ignacio y con personas con menos iniciativa que él en la acción?

- Conciencia de Causa-Efecto y de Control del Entorno Material y Humano
- Toma de Turnos
- Selección entre dos Opciones Tangibles, lo que implica el desarrollo de una primaria Capacidad en la Toma de Decisiones y en la Discriminación por Contraste 
- Funcionalidad de la mirada como recurso comunicativo
- Identificación de la segunda línea de la mirada de otro, y provocada por éste 
- Intencionalidad Comunicativa
- Desarrollo de Recursos de Expresión a Distancia
- Construcción de la noción del otro como Intermediario
- Desarrollo de Habilidades de Decoficación de Mensajes No Verbales
- Desarrollo de Habilidades de Decodificación Verbal (aumentada)
- Posibilidades de interactuar: respondiendo e iniciando ciclos de intercambio.

Prioridades para analizar y desarrollar con un Comunicador Emergente: en él nuestra meta será alcanzar una comunicación confiable, funcional, basada en recursos simbólicos. ¿Sobre qué pretendemos trabajar, con Javier, por ejemplo?

- Introducir el primer recurso de expresión simbólica sin dejar de pensar en los recursos Multimodalmente 
- Aumentar las posibilidades de interactuar con más interlocutores
- Llevar la comunicación fuera del contexto inmediato luego de haber desarrollado numerosas formas de expresar simbólicamente variadas funciones comunicativas en contexto de la tarea y el juego.

Prioridades para analizar y desarrollar con un Comunicador Contextual: naturalmente vamos a proponer llevar esta contextual habilidad de comunicación a su generalización a nuevos círculos de comunicación, pretendiendo el acceso a la interacción funcional con interlocutores desconocidos. Entonces, qué objetivos generales tendremos en mente para alguien como Maxi?

- Combinar símbolos entre sí para formar desde pequeñas frases a estructuras sintácticas gradualmente más complejas
- Desarrollar Habilidades Conversacionales 
- Incrementar el Acceso al Vocabulario y Dar Organización Pragmática al mismo
- Disponibilidad Permanente del Sistema de Comunicación
- Desarrollar Habilidades de Expansión (para ampliar las restricciones de vocabulario propias de su sistema, especialmente si es pictográfico o si está basado en códigos gestuales no interpretables por parte de cualquier interlocutor)
- Incorporar Habilidades de Clarificación y Reparación para cuando se verifican quiebres en la comunicación
- Introducir la posibilidad de que el usuario Provea Instrucciones a su Interlocutor acerca de cómo opera funcionalmente su sistema de comunicación
- Desarrollar Nuevas Funciones Comunicativas
- Entrenar a los Interlocutores para que con poca o ninguna asistencia logren interactuar con el usuario del sistema aumentativo-alternativo
- Entrenar a los Facilitadores para que sean menos “facilitadores” y sólo participen de la interacción entre la persona con necesidades complejas de comunicación y otros, si es imprescindible. 
- Incrementar la Participación a lo largo de los Diferentes Círculos de Comunicación 
- Ampliar los tópicos de Conversación 
- Desarrollar Conciencia de que existen Diferencias Individuales entre los Interlocutores a las que es necesario adecuarse.

Prioridades para analizar y desarrollar en un Comunicador Independiente: con personas como Elsa, nos proponemos

- Expandir las opciones de Contextos de Comunicación
- Hacer uso de las Habilidades de Lectoescrituraen función de la Comunicación
- Aumentar la Velocidad de Acceso a los mensajes
- Refinar la Interacción Social y las Habilidades Pragmáticas
- Maximizar la Participación

5. CONCLUSIÓN

A lo largo de este artículo hemos planteado un panorama general de la Comunicación Aumentativa-Alternativa. Nuestro interés es poder transmitir que, si bien resulta importante conocer los recursos disponibles, la CAA no se limita a los mismos. Implica un an&aa

Colegio de Fonoaudiologos de Rosario