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ENFOQUE HOLÍSTICO EN LA INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE LAS ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA VOZ

Inés Bustos Sánchez

Podemos constatar que el tratamiento de las disfonías ha variado su enfoque de manera sustancial en las últimas décadas. Los factores que han incidido en este cambio, son diversos; desde las modernas técnicas de exploración médica - especialmente la videolaringoestroboscopía y  el análisis acústico de la voz-,  que han permitido avanzar en el diagnóstico de la patología vocal y en técnicas de microcirugía laríngea, impensables hasta hace un par de décadas. Así mismo, la formación inicial y permanente de los fonoaudiólogos, y la  creciente interrelación entre diferentes disciplinas y técnicas, ha permitido desarrollar nuevas estrategias para abordar de manera directa o complementaria el tratamiento de las afecciones vocales.

Cuando una persona presenta una alteración vocal secundaria a una hipo o hiperfunción, con toda probabilidad presentará patrones tónico-musculares alterados en diferentes zonas del cuerpo; habrá, por ejemplo, una descompensada distribución del tono muscular entre la parte anterior y posterior del cuerpo, así como entre la mitad superior  y la mitad inferior; podrá estar comprometida la delicada sinergia óseo-muscular a lo largo de la columna vertebral,- aspecto éste de gran importancia para una respiración y emisión fisiológica -, o quizá estará bloqueada la respiración, descompensando así la normal fisiología fono-respiratoria.

 La consecuencia es, en el caso de muchas disfonías, una somatización del problema en la esfera de la comunicación, a nivel del aparato laríngeo.

Por esta razón, el enfoque metodológico que parte de una concepción holística de las disfonías - como la que proponemos-, difiere sensiblemente del enfoque sólo centrado en la modificación de conductas “mejorables”.

El enfoque holístico tiene como objetivo lograr la restauración de una emisión vocal saludable a través de la implicación de todo el cuerpo; es un proceso de aprendizaje que despierta una conciencia  progresiva de las zonas de tensión rigidez muscular; trabaja sobre la liberación del exceso de tensión de músculos y articulaciones para que el cuerpo esté conectado como un todo y el movimiento surja con ligereza y fluidez. Desbloquea la respiración para conseguir una musculatura elástica, y trabaja sobre la laringe de manera consciente, para incidir en el trabajo de su musculatura intrínseca según  la tarea vocal a realizar.

En definitiva, integra todo el cuerpo en el acto vocal, desde los pies a la cabeza como si se tratara de un instrumento armoniosamente afinado y dispuesto a “resonar” en su totalidad de manera libre, cómoda y natural.

Este enfoque holístico del tratamiento vocal incorpora también  recursos, métodos  y estrategias específicas según el tipo de patología vocal; desde la adecuación de la respiración  a la actividad que realicen los pliegues vocales,  la potenciación de estructuras musculares de apoyo a la emisión (anclajes musculares), el desarrollo de la versatilidad de los pliegues vocales y sus cartílagos para ascender, descender o inclinarse según la tarea vocal requerida. También, el trabajo sobre los resonadores, donde la faringe, el velo del paladar, la actividad de la lengua y la mandíbula desempeñan un papel esencial en el timbre vocal y en la articulación.

 

NUESTRO CUERPO: EQUILIBRIO  MÚSCULO- ESQUELÉTICO  (EME) EN RELACIÓN A  LA ACCIÓN DE LA GRAVEDAD

Estamos dotados de un  sistema  muscular que recubre el sistema esquelético, habiendo entre ambos una estrecha interdependencia. Así, la acción de los músculos, su grado de  contractibilidad, estabilidad y elasticidad “modela”, en parte, nuestra  forma física, e imprime sobre el esqueleto  diferentes fuerzas y en diferente grado; éstas, pueden  favorecer el natural equilibrio músculo-esquelético, o alterar este equilibrio acentuando o disminuyendo, por ejemplo, curvaturas de la espalda, desplazando la caja torácica o la pelvis de su eje vertical, provocando apoyos erróneos sobre los pies en posición de pie, o sobre los isquiones en posición de sentado, etc.

Así, de acuerdo a la acción  que ejerzan los músculos  sobre el esqueleto, se va modelando un patrón músculo-esquelético individual, y según éste, nos sentamos, caminamos, hacemos deporte, comemos, hablamos, escribimos, o cualquier otra actividad cotidiana. 

En condiciones ideales, cada músculo hace la función que le toca y, si ello ocurre, nuestra estructura músculo-esquelética estará en equilibrio, tal como sucede en los niños pequeños  durante la primera infancia. Pero este equilibrio natural se va descompensando a lo largo de nuestra historia personal, por factores físicos, mecánicos, por traumatismos, por el uso habitual de malas posiciones… y muy especialmente, por nuestra actitud mental y por las  emociones que experimentamos. Esta descompensación, hace que algunos músculos actúen por exceso o defecto, lo cual obligará a otros músculos - próximos o distales -, a compensar este desequilibrio, traduciéndose todo ello en  tensión, que puede llegar a  cronificarse.    

Utilizamos nuestro cuerpo con mayor o menor equilibrio músculo-esquelético, así como con mayor o menor grado de  tono muscular en cada situación cotidiana, de acuerdo a nuestro propio patrón músculo-esquelético. 

Figura 1: equilibrio músculo esquelético (EME) que permite la acción  fisiológica individual y sincrónica de la musculatura el cuerpo.

Si este EME es el “ideal”, se caracteriza por  la distribución equilibrada de la masa corporal entre la parte anterior y posterior del cuerpo, aunque -generalmente-, pueden presentarse diferentes formas de desequilibrio. En  unos casos, los músculos antigravitatorios son vencidos por la acción de la gravedad, produciéndose una depresión del tórax, y haciendo que éste ejerza excesivo “peso” sobre la pelvis. Habría también un acortamiento de la distancia entre la zona media del esternón y  el ombligo, como si se estuviera el final de una espiración forzada (figura 2).

 En el otro extremo, los músculos “desafiarían” a la gravedad con un exceso de  actividad crispando el tórax como si se estuviese al final de una inspiración forzada, lo cual  condiciona un desplazamiento anterior de la pelvis e hiperlordosis lumbar. 

Entre uno y otro patrón individual, se altera la posición fisiológica de la laringe en el cuello, y la voz se produciría con alteraciones tímbricas, con dificultad para realizar el movimiento fisiológico de la laringe al fonar,… El tracto vocal, también desplazado o comprimido, pierde su espacio resonador óptimo. (figura 3)

Figura 2  Pérdida del EME, con exceso de la acción de la gravedad sobre el cuerpo y falta de respuesta de la musculatura antigravitatoria. Se altera sustancialmente el gesto vocal.

Figura 3. Pérdida del EME por exceso de respuesta de la musculatura a la acción de la gravedad. Suele ser un comportamiento caracterizado por un gesto vocal hiperkinético.

 

DIFICULTADES UNIVERSALES QUE INCIDEN EN LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Y FONATORIA

La forma de estar en la vertical en relación a la acción de la gravedad, obedece a un patrón individual. Como dijimos anteriormente, en su “modelaje”, han intervenido diversos factores: mecánicos, malas posiciones, factores médicos y - no menos relevantes -, factores emocionales. 

Describiremos algunas dificultades que compartimos los humanos en la manera de utilizar nuestro cuerpo y realizar cualquier actividad cotidiana. 

 

Analizaremos sucesivamente:

1. Tener  o no tener un soporte adecuado sobre nuestros pies.
2. El colapso de nuestra respiración en forma de bloqueo muscular.
3. Desequilibrio y tensión entre la parte inferior y superior del cuerpo.
4. La  pérdida de integridad  entre la pelvis y los pies.
5. El desplazamiento del eje de la cabeza.

 

1.- Tener  o no tener un soporte adecuado sobre los pies
La forma en que apoyamos nuestros pies en el suelo  varía de una persona a otra: con mayor  apoyo en los talones, sobre la parte delantera, en un costado u otro, o en toda la planta del pie. Cada tipo de apoyo plantar incide en cómo se apoyará toda la estructura corporal en la vertical, y a su vez, la modelación de la estructura corporal determina el tipo de apoyo que haremos sobre nuestras plantas de los pies. Todo ello influye, entre otras cosas,  en la manera de respirar y en la “sonoridad” de nuestra propia voz. Ésta, será más “completa” si se ha integrado una  mayor consciencia  del apoyo y arraigamiento de los pies en la tierra.

2.- El colapso de la respiración en forma de bloqueo muscular
El diafragma, el músculo más emocional del cuerpo, reacciona ante múltiples estímulos sensoriales, psíquicos y emocionales. Cuando   nuestro cuerpo, nuestra mente y nuestras emociones  nos conducen a tensiones  y estrés, vamos configurando una determinada manera de respirar: moviendo más  el tórax, el abdomen, o  ambos, o bien, lo hacemos de manera superficial, o inhibiendo la inspiración, o inhibiendo la espiración...

De esta manera, se determina  un patrón respiratorio fisiológicamente saludable, o un patrón  bloqueado en posición inspiratoria o espiratoria.

Frecuentemente nuestra respiración se colapsa en alguna parte de  nuestro tronco, y eso ocurre cuando la acción coordinada de los músculos  inspiradores y espiradores han perdido su sincronicidad y equilibrio natural, en el cual cada músculo debería hacer la función que le corresponde. Aunque hemos venido al mundo con  una sincronicidad respiratoria perfecta y fisiológicamente  saludable, es posible que la hayamos perdido  hace ya mucho tiempo, en la infancia. 

El músculo diafragma es el gran motor de la respiración, concretamente, del gesto inspiratorio; en este momento el diafragma se contrae  descendiendo - es decir está activo -, al tiempo que la musculatura abdominal está distendida. En la espiración, el diafragma regresa elásticamente a su posición pre-inspiratoria, para comenzar otro nuevo ciclo respiratorio caracterizado por la actividad elástica del diafragma y de los pulmones 

En cambio, cuando hablamos y más aún, cuando proyectamos la voz o al cantar, esta actividad  se ve modificada por el uso que hacemos de nuestra voz. Pero fundamentalmente, modificamos el ritmo respiratorio: el aire entra más rápidamente que en reposo, y la espiración se prolonga en tiempo variable según la frase hablada o cantada,…; Así mismo,  el flujo de aire variará según si gritamos, proyectamos la voz o hablamos con voz habitual.

Cuanto más exigente es la actividad vocal, más se ve potenciada la sinergia  muscular entre la actividad del diafragma y la de los músculos abdominales. Éstos tendrán un papel activo de “sostén” durante la espiración sonora; el diafragma y las costillas por su parte, no regresarán tan elásticamente  a su situación pre-inspiratoria, produciéndose una acción de “frenado” que se adaptará a la extensión de la frase y a la intensidad con que la decimos. 

3.-Desequilibrio y tensión entre la parte inferior y superior del cuerpo
La falta de apoyo  en la parte inferior del cuerpo, desde la pelvis a los pies, repercute en una concentración de tensión en la mitad superior del cuerpo, especialmente en la cintura escapular, el cuello, la faringe, la mandíbula, lengua y musculatura facial. Esto nos lleva a  elevar los hombros, a contraer la mandíbula y a disminuir el espacio intrabucal, donde la lengua se comprime y tensa, al tiempo que esto provoca tensión en el conjunto de la musculatura suprahioidea, lo cual eleva la laringe  de manera crónica 

4.- La  pérdida de integridad  entre la pelvis y los pies
Somos portadores de un patrón individual, que se manifiesta en nuestra forma de estar en la vertical y de gestionarla, en relación a la acción de la gravedad. Tener una pelvis  alineada, con el trípode de los pies, no es tarea fácil. La pelvis - en situación ideal -, puede tener una alineación equilibrada o, contrariamente, una posición  posteriorizada o anterioriorizada, ambas en grado variable según el patrón individual de cada persona. 

Según cómo   esté alineada la pelvis, determinará una mayor o menor fluidez en su transición hacia las extremidades inferiores. Esto afectará a nuestra manera de caminar, de estar de pie, de sentarnos,  o a la manera en que  respiramos y hablamos 

5. El desplazamiento del eje de la cabeza
Es habitual que la cabeza  esté desplazada respecto a su eje vertical. Si ello ocurre, se  altera el equilibrio de los músculos del cráneo, del cuello y de la cintura escapular. Al mismo tiempo que se altera la alineación cefálica, lo hace el apoyo de ésta en el tronco, a través del cuello; de esta manera, la emisión vocal se verá afectada especialmente por el desplazamiento anterior de la laringe con hiperlordosis cervical), o contrariamente,  por el desplazamiento  posterior de la laringe que se verá “aprisionada” en el cuello, con gran tensión en la nuca. El tracto vocal, en uno y otro caso, perderá  espacio y potencial resonancial.

A su vez, una mandíbula “apretada” y una lengua contraída  -además de reducir el espacio faringo-bucal, genera  rigidez en la musculatura facial, con disminución de la plasticidad muscular necesaria para la articulación de vocales y consonantes.    

 

ALGUNAS CADENAS MUSCULARES IMPLICADAS EN LA RESPIRACIÓN Y LA VOZ

Los músculos se interrelacionan formando auténticos eslabones de cadenas. Según  el tono de una cadena muscular, ésta podrá presentarse con un grado óptimo  o eutónico (correcto - tono),  con un exceso de tono o hipertonía, o con un grado  inferior al óptimo o hipotonía. Incidir sobre un eslabón de la cadena, repercute en el resto de la cadena. Por ejemplo, se puede trabajar  en la distensión  de la articulación de los dedos de la mano y la muñeca, y esto incidirá en una distensión de toda la cadena; es decir, del brazo, hombro y cintura escapular. Así mismo, si localmente se concentra tensión en una determinada zona muscular, ésta se irradiará  al resto de músculos que componen la cadena. Por ejemplo, una mandíbula crónicamente contraída,  incidirá tensando la musculatura de la lengua, la laringe, el cuello y la nuca y también de los hombros.

Veamos algunas cadenas musculares que de forma próxima o distal,  inciden en  nuestra verticalidad, en la forma en que respiramos y en la emisión vocal.

 

Cadena posterior del cuerpo

Esta cadena muscular, se extiende desde la base del cráneo hasta la planta de los pies, en una sucesión de músculos  vinculados como eslabones de una cadena.  En condiciones ideales, la “salud”  muscular de esta gran cadena, habrá de permitir que nos movamos, hablemos o realicemos cualquier actividad diaria  con un tono muscular óptimo o eutónico. En estas condiciones, se logra que:

- en la  zona de transición céfalo-torácica, se  mantenga la curvatura natural de las cervicales y con ello, la buena  posición de la laringe y del tracto vocal para la fonación y la articulación.

- La alineación del tórax permita  una natural sincronía muscular respiratoria.

- Que la transición sacro-lumbar presente una  curvatura natural  de las lumbares, lo cual  permite el  movimiento fisiológico  y sinérgico del diafragma y de  los músculos abdominales en la respiración; así mismo, el apoyo que esta musculatura ha de otorgar cuando las necesidades vocales son más exigentes.

- Que exista una alineación pélvica neutra,  y el apoyo equilibrado del  peso del cuerpo sobre las plantas de los pies.

 

La cadena de la cintura escapular  y de las extremidades superiores 

Esta cadena muscular implica a la musculatura de la base del cráneo y del cuello, trapecios, pectorales y musculatura profunda de los hombros, del pecho  y de la zona dorsal alta. Así mismo, forman parte de esta cadena muscular las extremidades superiores con sus sucesivas articulaciones: hombro, codo, muñeca y falanges de la mano. Esta cadena funciona de manera sinérgica haciendo posible  - en condiciones óptimas -, la posición abierta y flexible del tórax y la alineación  adecuada de los brazos en relación al tronco. Desde el punto de vista  funcional, permite integrar el gesto respiratorio del tórax con el de la pelvis, al tiempo que permite que la cabeza encuentre el apoyo adecuado sobre el  tórax y mantenga su eje vertical.

En otros casos puede comprobarse:

a. Que el tórax ha perdido su  integridad músculo-esquelética, modificando el apoyo de la cabeza en su continuidad con el tronco, provocando un cierre de la zona pectoral con rotación anterior de los hombros,  dificultando la fluidez respiratoria tórax - pelvis 

b. En la situación contraria, además de alterarse la alineación cefálica, se crispa el tórax, los hombros rotan hacia atrás, se bloquea el diafragma  en posición inspiratoria, propiciando una respiración invertida 

Figura 4: cadena muscular que implica la cintura escapular y las extremidades superiores. La pérdida de su EME afecta al patrón respiratorio y fonatorio.

 

La cadena de la musculatura del cuello

Esta cadena  se relaciona con la anterior, a la que continúa hacia arriba; son músculos más pequeños y cortos que los anteriores. En sí misma, esta cadena constituye un complejo entramado que relaciona a la musculatura masticatoria con la lingual, la faríngea, la laríngea y la musculatura infraglótica; Según sea el grado de tensión de esta cadena, afectará a la posición de la laringe en el cuello (neutral, ascendida o descendida), y a la manera en que  gestionará su actividad muscular el tracto vocal.  Una laringe crónicamente ascendida, pondría de manifiesto un mayor grado de tensión del conjunto de esta cadena muscular. Así, por ejemplo, una mandíbula contraída repercute en el tono de la musculatura lingual y supraglótica, que asciende crónicamente a la laringe afectando al funcionamiento de su musculatura intrínseca 

 

LOS ESPACIOS DEL CUERPO IMPLICADOS EN LA VOZ Y EN LA  RESPIRACIÓN

Nos referimos a espacios virtuales o reales, pero que conviene visualizar como tales, ya que permiten que  utilicemos nuestro cuerpo de manera  abierta y flexible,  facilitando que la respiración y la fonación se  realicen  de manera fisiológica y eficaz.

Estos son: el espacio pélvico, el torácico, el delimitado por la glotis, y el generado por  el tracto vocal. Estos “espacios”, han de estar disponibles para que la respiración y la fonación se produzcan de manera óptima, con una sinergia muscular equilibrada; en definitiva, no han de interferir en la producción de la voz y la articulación oral,  sino que cada  músculo ha de realizar su función, y no interferir en la acción que le pertoca a otro músculo.  Hablamos así, de una sinergia muscular global, ajustada a la necesidad vocal de cada situación comunicativa.

Figura 5  estos espacios del cuerpo han de estar disponibles para que se produzca una emisión vocal saludable, especialmente cuando la exigencia comunicativa es mayor.

 

EL CUERPO  Y ALGUNO DE SUS EJES

Podemos visualizar  diferentes ejes corporales que en condiciones óptimas coinciden con la postura  natural de EME Según  cómo estén alineados estos ejes en vertical y en horizontal,  la estructura corporal y la función que realizarán  el conjunto de músculos, huesos, sistemas y órganos internos,  estará más equilibrada o descompensada.

1. Eje vertical longitudinal
Virtualmente  se consideraba que este eje iba desde la parte superior de la cabeza o coronilla, hasta la planta de los pies describiendo una línea vertical, que habría de  alinear el núcleo de la cabeza, con el del tórax, el de la pelvis, y de ésta con las plantas de los pies.

En cambio, actualmente, este eje  longitudinal ya no se considera totalmente  vertical, sino que describiría una línea quebrada En tal caso, ambas formas de interpretar el eje longitudinal del cuerpo, permitirían  mantener  plenamente  el apoyo sobre los pies,  preservaría las curvaturas naturales de la columna vertebral, así como los espacios torácicos, pélvicos, y el espacio interno del cuello-faringe-laringe. 

Ejes horizontales
Nos referimos al eje de la cabeza a la altura de las orejas, al eje de los hombros, de las caderas, rodillas y pies, tal como vimos en las figuras 8 y 9. Los ejes horizontales   traducen el grado de simetría de ambos lados del cuerpo, así como  el grado de compensaciones de la musculatura de la cabeza y cuello, de la cintura escapular y de la pelvis. Consideramos a esta última como cavidad que acoge el movimiento respiratorio abdominal y  proporciona el  tono muscular necesario para  dar soporte a la voz, especialmente la proyectada.

Figura 6.  Un cuerpo armónico con la acción de la gravedad y con una columna vertebral libre de compensaciones musculares, presenta un natural equilibrio de sus ejes horizontales y del eje vertical.

 

SÍNTESIS FINAL

De todo lo expresado hasta aquí, hemos querido  reflejar la importancia que reviste un  adecuado Equilibrio Músculo - Esquelético del conjunto del cuerpo (grandes y pequeñas cadenas musculares, ejes y espacios corporales,…), como factor decisivo en la configuración del gesto vocal. Hablamos y respiramos en consonancia con el estado general de nuestro cuerpo y de nuestra actitud mental y emocional  delante de situaciones comunicativas de diferente orden: personales, familiares, profesionales, etc.

Esta mirada, es la que queremos tener presente en la observación e intervención de pacientes con disfonía, en los cuales se constata - tras una minuciosa anamnesis y diagnóstico médico, acústico y funcional -  un importante grado de tensión muscular y de estrés vital. Estas circunstancias pueden generar la alteración de sinergias musculares globales y locales, que incidirán en la configuración de un  gesto vocal alterado. 

Figura 1

 

 

Figura 2

 

Figura 3

 

Figura 4

 

Figura 5

 

Figura 6

 

Colegio de Fonoaudiologos de Rosario