Fga. Gabriela Dotto

El profesional fonoaudiólogo debe conocer que en la actualidad existen una variedad de dispositivos auditivos (implantables y no implantables) que pretenden dar solución a muchos de los problemas de audición que padecen las personas.

El profesional fonoaudiólogo debe conocer que el implante coclear (IC) es uno de estos dispositivos electrónico que sustituye la función de las células ciliadas ausentes o dañadas que se encuentran dentro de la cóclea brindando sensación e información auditiva al cerebro de las personas con hipoacusia sensorio-neural de grado severo a profundo. 

El IC no es más que una herramienta, es un dispositivo de ayuda auditiva. A diferencia de las prótesis auditivas que amplifican los sonidos -como lo hacen los audífonos- los IC realizan el trabajo de las partes dañadas de la cóclea para proporcionar señales sonoras al cerebro.

Esquema de la ubicación del dispositivo externo y el dispositivo implantable con el array de electrodos ubicados en la cóclea.

Está compuesto por componentes externos e internos:

El componente interno se implantan quirúrgicamente por un Otocirujano en un lecho poco profundo detrás de la oreja. Incluye el receptor-estimulador en cuyo array o formación de electrodos van insertos los que se introducen en la cóclea.

La parte externa está conformado por el procesador del habla que consta de varios micrófonos y de una antena transmisora. La función del procesador es convertir los sonidos en señales digitales y enviar la información codificada a los electrodos que están dentro de la cóclea. 

 Este proceso se puede describir de la siguiente manera: el sonido es recogido por los micrófonos ubicados a nivel de la oreja, allí se analiza y digitaliza el sonido. Estas señales codificadas se envían por radio frecuencia al receptor/estimulador través de la piel.  El dispositivo interno convierte estas señales en energía eléctrica y son enviadas a los electrodos para estimular las fibras nerviosas remanentes. Las señales son reconocidas como sonidos por el cerebro, produciendo así una sensación auditiva.

La conexión entre el dispositivo interno y externo se realiza a través de un imán -mediado por el cuero cabelludo- que mantiene en contacto las dos partes.

El profesional fonoaudiólogo debe conocer que en la actualidad existen una variedad de marcas que desarrollaron implantes cocleares en distintas partes del mundo:

• AB  (Estados Unidos)  

• Cochlear (Australia)

• Medel  (Austria)

• Oticon Medical (Dinamarca)

• Nurotron  (China)

Las primeras cuatro marcas están en vigencia en nuestro país.

Estos son los últimos modelos de los procesadores del habla según las distintas marcas comerciales son:  

Y los procesadores de pieza única o modular que se ubican en la cabeza y que no involucran el pabellón auricular. Son los llamados OTH (On The Head)

El profesional fonoaudiólogo debe conocer que desde el año 1984 el implante coclear cuenta con aprobación de la FDA (Food and Drug Administration - Administración de Medicamentos y Alimentos) para los adultos y desde el año 1990 para los niños. Que en nuestro país se puede implantar niños a partir de los 12 meses según los lineamientos de este organismo.

Existe un protocolo de evaluación para determinar si una persona es o no candidata a recibir un implante coclear contemplando distintos criterios que se dividir en médicos, fonoaudiológicos y psicológicos.

 Criterios de inclusión en niños y adultos:

Niños a partir de los 12 meses y hasta los 24 meses: 

Médicos:

· Hipoacusia sensorio-neural profunda bilateral

· Sin contraindicación médica

Fonoaudiológicos:

· Limitado beneficio con amplificación binaural luego de un tiempo de uso de  audífonos de entre 3 a 6 meses como mínimo.

· Ausencia de progreso en el desarrollo de habilidades auditivas y lingüísticas.

Psicológicos:

· Motivación y expectativas adecuadas de la familia

Niños 25 meses a 17 años 11 meses: 

Médicos:

· Hipoacusia sensorio-neural severa a profunda en ambos oídos

· Sin contraindicación médica

Fonoaudiológicos:

· Limitado beneficio con amplificación binaural luego de un tiempo de uso de audífonos de entre 3 a 6 meses como mínimo.        

· Pruebas de discriminación de palabras (acordes a la edad y al nivel lingüístico) igual ó menos al 30% en la mejor condición de amplificación con audífonos

· Ausencia o escaso progreso en el desarrollo de habilidades auditivas y lingüísticas

Psicológico:

· Motivación y expectativas adecuadas del paciente y de la familia

En adultos pre y post- linguales:

Médicos:

· Hipoacusia sensorio-neural severa a profunda bilateral ó Hipoacusia sensorio-neural moderada en el rango de las bajas frecuencias pero severa a profunda en las medias o altas, mayor o igual a 90 dB. (zona de los sonidos del habla)

· Sin contraindicación médica

Fonoaudiológicos:

· Limitado beneficio con amplificación binaural 

· Reconocimiento de oraciones en ruido – en la mejor condición de equipamiento - menor o igual a 50% en el oído a implantar y menor o igual a 60 % en el oído contrario ó binauralmente. 

Psicológico:

· Motivación y expectativas adecuadas del paciente y su familia.

En todos los casos debe haber un fuerte compromiso en sostener un tratamiento acorde a las necesidades de cada paciente, es decir, al cumplimiento en cuanto a asistir regularmente a las calibraciones del IC y a las sesiones de (re)habilitación auditiva que fueran necesarias.

Pero también existen Criterios de exclusión / Contraindicaciones:

No serán pacientes candidatos a IC los niños y/o adultos que tengan:

· Agenesia del VIIIº par o ausencia del nervio auditivo

· Lesión del VIIIº par o lesión del nervio auditivo.

· Agenesia bilateral coclear: No se formaron ambas cócleas por lo tanto no hay  donde poner los electrodos.

· Trastornos importantes del Sistema Nervioso Central, aunque actualmente se ampliaron estas indicaciones y se puede implantar lesiones leves del S.N.C.

· Infecciones activas del oído medio. Primero hay que solucionar la patología de oído medio y posteriormente, en otro tiempo quirúrgico, se operará con el IC.

· Contraindicaciones de la clínica médica básicas para enfrentar una cirugía. 

· Contraindicaciones psicológicas: personas con fobias o psicosis importantes.

· Expectativas no realistas por parte del paciente y/o la familia. 

El profesional fonoaudiólogo debe conocer que existen 3 momentos en el proceso de implantación: Pre-quirúrgico – Quirúrgico – Post-quirúrgico y en todos ellos tiene participación el fonoaudiólogo. 

Momento pre-quirúrgico: Aquí se realizan distintas evaluaciones: el otorrinolaringólogo hace un examen clínico y pide imágenes (RMN – TAC - Rx) de la coclea y zona aledañas. El fonoaudiólogo lleva a delante las pruebas auditivas, tanto subjetivas como objetivas. Estas se completan con la evaluación lingüística, cognitiva y comunicativa en general. El psicólogo indaga acerca de las expectativas que tiene el paciente y su familia respecto del IC y definirá si está psicológicamente apto para recibirlo.  

Otros estudios que se suelen solicitar son los genéticos para aportar datos a la etiología, sobre todo en el caso de las causas indeterminadas. Todo esto nos lleva a determinar si ese paciente es candidato o no a recibir un implante coclear. 

En el momento quirúrgico, el fonoaudiólogo entra a quirófano y colabora con el Otocirujano en la realización de distintas pruebas objetivas (Telemetría de impedancia de electrodos, Telemetría de respuesta neural y Telemetría del reflejo estapedial). Estas mediciones tienen por objetivo chequear la funcionalidad de los electrodos insertados en la cóclea y verificar la estimulación del nervio auditivo. Los datos arrojados de las pruebas intraquirúrgicas son de gran utilidad al momento del encendido, en especial cuando los pacientes son niños pequeños. 

El ORL nos debe informar el tipo de electrodo que implantó, si entró todo el array en la cóclea, si quedaron algunos electrodos fuera de la ella y cuántos no entraron, si hubo algún acontecimiento importante durante la cirugía como por ejemplo una cóclea muy osificada o cualquier otra complicación, etc.

El momento post-quirúrgico se podría sub-dividir en 2 partes: la activación del procesador o encendido con las sucesivas calibraciones, y el abordaje terapéutico o la (re)habilitación. 

Por lo general son dos profesionales fonoaudiólogos distintos los que realizan estas tareas por lo cual debe haber buen diálogo y una fluida comunicación entre ellos para apoyar la labor específica de ambos.

El encendido del dispositivo externo se realiza a los 30 días –aproximadamente- de la cirugía; dependiendo de la cicatrización de cada paciente. Cuando el cirujano da el alta se puede activar el implante. Recordemos que la función básica de un implante coclear es proveer información acústica mediante estímulos eléctricos aplicados a la cóclea.

A partir del encendido se realizan una sucesión de calibraciones del dispositivo que le permite al paciente ajustar la calidad de escucha. Dependiendo del criterio de cada equipo de implante, por lo general durante el 1° y 2° año las calibraciones se realizarán con mayor frecuencia, cada 3 o 4 meses, al 3° año cada 6 meses y ya en el 4° años se puede realizar una vez al año, siempre y cuando no haya algún cambio en la percepción del habla ó alguna falla en el dispositivo que necesite que esos tiempos se modifiquen.  

En las calibraciones se crean mapas auditivos que se pueden definir, según Wolfe y Schafer (2015) como “una selección de parámetros psicoacúsiticos que determina como el IC proveerá estimulación eléctrica al nervio auditivo para representar el habla y los sonidos del medio detectados por el micrófono del procesador”. El fonoaudiólogo que calibra va a aplicar distintas estrategias y armar “mapas personalizados”. La corriente eléctrica que se va a fijar para cada uno de los electrodos de un mapa va a depender de las células remanentes en la cóclea y de los requerimientos psicoacúsiticos de cada paciente, es decir, se crean mapas particulares a la medida de las necesidades de cada paciente.

Es importante dejar en claro al paciente y/o a su familia que en los primeros tiempos de uso del implante solo va a oír, pero que eso no necesariamente significa que vaya a entender lo que escucha. Es un proceso el de “aprender a escuchar” con este dispositivo, para los que nunca escucharon y para los que tienen en su memoria lo que es escuchar y ahora lo hacen de manera totalmente distinta a lo que conocían.

El repote que debe enviar al fonoaudiólogo que realiza la rehabilitación debe informar acerca de los ajustes que se hicieron en el procesador: números de electrodos activos, modo de estimulación, umbrales, el rango dinámico, el rango frecuencial, etc. Además se debe informar que mapas tiene en cada programa o características de los mismos (automáticos o fijos – más fuerte o más suaves, con énfasis en agudos, etc.), sugerencias de tiempo de uso de cada programa, si se debió apagar algún electrodo y por qué y la fecha estimativa de la próxima calibración.

Pero también, el fonoaudiólogo que rehabilita colabora en la calibración. Lo puede hacer de 2 maneras: enviando un informe al fonoaudiólogo que calibra el implante coclear, o de ser posible, asistiendo a la calibración y acompañando al paciente y su familia. 

El rehabilitador es quien más conoce a los pacientes y en el caso de niños, puede ayudar con el manejo conductual del mismo ya que muchas veces los niños pequeños no quieren colabora en la calibración y el fonoaudiólogo, que más frecuentemente está con él, sabe como hacer para convocarlo al trabajo requerido. Sabe reconocer en su paciente cuales son respuestas auditivas y cuales no. Conoce cuando el niño está cansado, aburrido, desatento o el tiempo que es capaz de colaborar. Estos datos son muy importantes para que el fonoaudiólogo que calibra sepa como organizarse en la sesión de calibración para optimizar el tiempo útil del niño. 

Seguramente, en las sesiones previas al encendido el rehabilitador ha hecho un trabajo de condicionamiento con juguetes familiares para el niño que pueden ser utilizador en la sesión de calibración.

En los informes posteriores a la activación el fonoaudiólogo que rehabilita (muchas veces con el aporte de la familia) deberá reportar a cerca de: si hace un uso continuo del procesador, si detecta los sonidos del habla, en qué Categoría de Percepción del habla se encuentra, si hay confusiones audio/fonológicas, si hubo progresos o no en la evolución del lenguaje, cómo son las cualidades de la voz, si se han modificado luego del uso de implante, si escucha a distancia, si hace uso de los programas o no, etc. También es importante reportar si por algún motivo dejo de usar el dispositivo por un tiempo, cuánto tiempo, si hubo golpes en la cabeza, caídas, enfermedades infecciosas, rechazo al uso del procesador, si hay sonidos que le molestan.

Las observaciones que la familia puedan aportar a los fonoaudiólogos permitirá realizar los mejores ajusten en el dispositivo que beneficiará la escucha en los medios acústicos donde se desenvuelve el paciente.

Tanto el fonoaudiólogo que calibra como el que rehabilita deberán guiar al paciente y/o a su familia a que hagan un buen uso de los accesorios: el uso del deshumidificador, el cargador de baterías, el asistente remoto, las conexiones con la tecnología de asistencia auditiva vía bluetooth. Cuando un procesador no funciona ayudarlos a descartar problemas de baterías o pilas, problemas con el cable-bobina, o con la antena, etc. y orientarlos a que se comuniquen lo más pronto posible con el soporte técnico de la empresa.

El profesional fonoaudiólogo debe conocer los estudios auditivos que se pueden pedir a los pacientes implantados: Estudios audiométricos y logoaudiométricos a campo libre, estudios electrofisiológicos a campo libre, Tomografía, batería de Test de percepción del habla. En el caso que se requiera realizar una Resonancia Magnética Nuclear se aconseja contactarse con el centro implantador porque dependiendo del implante que tenga se puede realizar tomando algunos recaudos.

Para finalizar, el profesional fonoaudiólogo debe recordar que el IC ha dejado de ser un procedimiento experimental para convertirse en una técnica segura, confiable y de demostrada eficacia para el tratamiento de las pérdidas auditivas de severas a profundas y ha permitido mejorar significativamente la calidad de vida de las personas sordas. Es una herramienta protésica más que ayuda a escuchar a las personas sordas que reúnen las condiciones necesarias para ser implantadas. No es una “solución mágica”, se necesita de un real compromiso tanto del paciente como del entorno familiar. Como toda prótesis auditiva debe ser cuidada y mantenida correctamente con controles periódicos para optimizar la vida útil de la misma.

Es muy importante trabajar en equipo tanto el médico ORL, el fonoaudiólogo que calibra en estrecha relación con el (re)habilita, el psicólogo y los actores principales: el paciente y su familia

Consultas:

https://advancedbionics.com
https://www.cochlear.com
http://www.medel.com
https://www.oticonmedical.com