Dra. Fga. Lilian Frankel
Matrícula profesional N° 47/2
lilianfrankel@hotmail.com

El equilibrio y la orientación espacial del cuerpo se realizan en relación a puntos de referencia u objetos del medio que nos rodea.  Es el sistema vestibular quien informa sobre la posición y movimientos de la cabeza en el espacio. El sistema visual y el somatosensorial son los responsables de informar acerca de la posición y movimiento del entorno y de los objetos en relación al cuerpo. La información o aferencias de los tres sistemas son complementarias y puede incluso suplirse recíprocamente, siendo controlada por áreas cerebrales capaces de desarrollar mecanismos de autorreparación y de autorregulación.

Estos mecanismos permiten mantener la orientación espacial y el equilibrio en circunstancias normales, adaptarse a circunstancias ambientales conflictivas, por ejemplo: omega replica watches un viaje en avión con una tormenta, e incluso compensar las alteraciones de la orientación y del equilibrio producidas por lesiones vestibulares.

La compensación vestibular puede desarrollarse de forma espontánea -por ejemplo, en pacientes con lesiones vestibulares unilaterales- y también mediante estímulos provocados -a través de la rehabilitación vestibular- que favorecen su desarrollo .

A la compensación vestibular se la puede definir como a una modificación en la comunicación en las redes neuronales, pudiendo darse el mecanismo de neuroplasticidad ante un cambio: de número de sinapsis y/o de la intensidad de la comunicación sináptica. El fenómeno de neuroplasticidad va modificando la signo-sintomatología al desplegar mecanismos de:

 restablecimiento de la actividad residual en las neuronas deaferentizadas y el rebalanceo de la inervación de los sistemas motores.

 recalibración de la ganancia de los reflejos vestíbulo-ocular y vestíbulo espinal.

 reorganización de las interrelaciones funcionales del sistema somatosensorial interrumpido. 

Por ende, este tipo de compensación es un fenómeno dinámico y su base neural se distribuye por todo el Sistema Nervioso Central , el objetivo es el de intentar recuperar el manejo normal de la información sensorial y restablecer la simetría del tono vestibular mediante estimulaciones dirigidas a las aferencias visuales y espinales , viéndose así mejorado la ganancia de los reflejos vestibulares. 

En pacientes que presentan lesiones vestibulares, los movimientos repetidos de la cabeza, de ojos y del cuerpo producen una señal sensorial errónea entre la información vestibular –alterada- y la información visual y somatosensorial, dando lugar a un conflicto sensorial que desencadena síntomas, por ejemplo: mareos, desorientación espacial, inestabilidad, desequilibrio, vértigo. La provocación intencionada y reiterada del conflicto sensorial estimula el desarrollo de mecanismos cerebrales de adaptación y reaprendizaje que corrigen la señal equivocada modificando las características de la información vestibular y recalibrándola con la de los sistemas visual y somatosensorial. Ello hace que disminuyan y/ o desaparezcan los síntomas mencionados, a lo cual se suma también mecanismos de habituación generados por la simple provocación reiterada de dichos síntomas, lo que produce una inactivación funcional, ejercida por el cerebelo, de las conexiones sinápticas entre neuronas sensoriales y motoras, evitando o atenuándose la magnitud de las respuestas vestibulares anormales. Estos movimientos de los ojos, de la cabeza y el cuerpo se enmarcan dentro de programas de estrategias de rehabilitación vestibular, instancia terapéutica que ofrece múltiples opciones dependiendo de cada caso en particular para que la recuperación sea efectiva, rápida y completa, siendo recomendable iniciarla lo antes posible. La estimulación temprana de la función vestibular es relevante, dado que existe un período clave – entre treinta primeros días a tres meses después de la lesión- en la cual la capacidad el Sistema Nervioso Central es máxima, de tal manera que la actividad en ese lapso de tiempo mejora la compensación.  .

No existe aún una clara explicitación de por qué algunos pacientes con lesiones vestibulares logran una compensación vestibular espontánea adecuada y a otros no les ocurre y cuando ésta no se produce durante los primeros meses de establecida la lesión, los pacientes deberían ser derivados a una Rehabilitación Vestibular (R.V.) .

¿Qué se entiende por Rehabilitación Vestibular? es el conjunto de estrategias indicadas a un paciente con la finalidad de promover sus procesos de compensación y/o sustitución vestibular. Estimular y/o modular dichos procesos produce, por un lado, la aceleración de la recuperación funcional del equilibrio y por el otro, elimina y/o provoca la remisión de la signo-sintomatología del cuadro de base y los posibles riesgos de caída, favoreciendo su incorporación a las actividades de la vida diaria (AVD) .

Rehabilitación Vestibular con Realidad Virtual: esta terapia busca poner en marcha los mecanismos de la neuroplasticidad -compensación y adaptación-, utilizando distintos tipos de estímulos en realidad virtual, por medio de claves perceptuales que recrean situaciones de la vida cotidiana. Esta estimulación puede llevarse a cabo a través de un dispositivo que permite el control, la parametrización y la cuantificación de la salida del sistema, de los reflejos vestibulares .

A la Realidad Virtual puede definírsela como a una representación de escenas o imágenes de objetos por medio de un sistema informático que ofrece la sensación de estar ante una situación real en la cual se puede interactuar con el medio circundante. El realismo de un entorno virtual se determina por la fidelidad y resolución de estas representaciones, la reproducción de las propiedades de los objetos, de los distintos escenarios virtuales y de las acciones de los mencionados objetos que deben reaccionar de forma similar que a uno que es real. 

En definitiva, la Realidad Virtual es una experiencia interactiva, a través de una computadora, que ocurre en un tiempo real y que permite visualizar respuestas tridimensionales ante determinados movimientos1.

La BRU –BALANCE REHABILITATION UNIT o UNIDAD DE EQUILIBRIO- es un equipo que recrea las condiciones de conflicto de los sistemas vestíbulo-ocular y vestíbulo espinal de una manera específica para cada situación, utilizando como estrategia distintas claves perceptuales en las cuales actúan: dirección de movimiento, frecuencia, profundidad y percepción de volumen, con variaciones de color, formas, tamaños, velocidades, que recrean presentaciones de situaciones de la vida real mediante realidad virtual.

Esta unidad identifica el estímulo sensorial con el cual el sistema del equilibrio de un paciente en particular, resulta con menor eficacia.

Los estímulos sensoriales que utiliza la BRU son:

• Visuales: pueden ser definidos como objetos en movimiento que se muestran en los lentes de realidad virtual, recreando el seguimiento de los mismos, por ejemplo: mirar a través de una ventana, el desplazamiento de un vehículo.

• Somatosensonriales: para provocar cambios en la información otolítica vestibular y se utilizan colchonetas y pelotas suizas, para desafiar el sistema del equilibrio mediante la alteración de este tipo de información.

• Vestibular: esta aparatología dispone de la tecnología como para poder detectar movimientos de cabeza, habilitando a que los estímulos visuales reaccionen en relación a ellos, para lograr la integración visuo-vestibular .

 La BRU es una herramienta integral que consta de tres Módulos:

1.Valoración Funcional: realiza una evaluación de las habilidades posturales afectadas a través de una Posturografía, con una plataforma de fuerza, que convierte la presión aplicada sobre su superficie plana en señales eléctricas, determinando el área del centro de presión corporal -COP- del paciente, sus límites de estabilidad (LOS) es decir, la evolución del estado motor y la Elipse de Confianza que es un mecanismo que sirve para estimar el área en la cual excursionó el COP y la Velocidad de Oscilación o de Balanceo -Sway Velocity- y que se trata de la velocidad promedio de la oscilación del cuerpo en el tiempo de duración del estímulo. 

Resultados: el análisis de la velocidad de oscilación y del área dentro del cual el paciente osciló en cada una de la familia de estímulos, le permite al software de la BRU cuantificar la respuesta postural. De esta forma el terapeuta puede arribar al conocimiento de los estímulos más conflictivos para el control postural de paciente y diseñar el módulo de Rehabilitación Vestibular.

2. Terapia con Realidad Virtual: posteriormente a la evaluación clínica y la valoración funcional, se elabora un programa de rehabilitación personalizado que incluye estimulación visual por medio de lentes de realidad virtual. Este módulo se basa en conceptos de neuroplasticidad -cambio de conexiones centrales para poder compensar el trastorno periférico- . Al paciente se le presentan estímulos conflictivos a resolver, que le permitan lograr la compensación vestibular.

Los estímulos sensoriales pueden ser: 

• Visuales:

-Foveales: seguimiento ocular lento/ Sacádicos
-Retinales: barras optokinéticas/túnel optokinético/tren optokinético
-Integración sensorial: supresión del Reflejo Vestíbulo Ocular -VOR-/ VOR/integración visuo-vestibular/ panoramas (por ejemplo: living, jardín, dormitorio) 

• Las Condiciones ambientales pueden ser:

-Superficie firme: ojos abiertos abiertos/cerrados/ estático y marchando.
-Colchón: ojos abiertos/cerrados/estático y marchando. Esta superficie altera la percepción somatosensorial, desafiando el sistema del equilibrio del paciente y le reedita la sensación de estar caminando, por ejemplo, sobre la arena.
-Pelota suiza: sentado/rebotando: reproducen el movimiento vertical de cabeza - estimulación otolítica-, como si la persona estuviera sentada en un medio de transporte.

3. MCR -Motor Coordination Retraining- (Entrenamiento de la Coordinación Motriz): este módulo consiste en estrategias interactivas para el entrenamiento del control postural del paciente, en especial las estrategias a nivel tobillos, por medio del reconocimiento de sus propios disturbios posturales, poniendo en juego los reflejos vestíbulo espinales y vestíbulos cólicos y utilizando un sistema de biorretroalimentación.

Pacientes candidatos a R.V. con Realidad Virtual: de mayor a menor frecuencia de atención:

 Pacientes con déficit periférico unilateral: estimulación con BRU del mecanismo de adaptación

 Pacientes con déficit periférico bilateral: estimulación con BRU del mecanismo de sustitución

 Pacientes con vértigo postural paroxístico benigno -VPPB- actualmente compensado de forma espontánea o a través de maniobras de reposicionamiento

 Pacientes con alteraciones de equilibrio debido a un traumatismo encéfalo craneano

 Pacientes con Cinetosis 

 Pacientes con inestabilidad postural y de la marcha como consecuencia de accidentes cerebro vasculares (stroke) 

 Pacientes con alteraciones de equilibrio debido a procedimientos neuro-quirúrgicos

 Pacientes con daño cerebeloso

 Pacientes adultos mayores con inestabilidad, los cuales se ven afectados en sus receptores vestibulares periféricos y con enfermedades del SNC: Síndromes vestibulares mixtos

 Pacientes con déficit central

Pacientes en los que se aplica los criterios de exclusión para la R.V. con Realidad Virtual:

 Pacientes con Síndrome de Mèniére que no pueden apagar la “dependencia visual”

 Pacientes con Fístula Perilinfática 

 Pacientes con Vértigo post-traumático 

 Ancianos frágiles”1

Experiencia de un abordaje terapéutico comparativo en pacientes con Cinetosis, tratados con R.V. convencional versus R.V. con BRU mediante Realidad Virtual, en Rosario (2012-2017):

El mareo infantil más frecuente en la clínica Otoneurológica es la Cinetosis y se da en niños entre 2 y 16 años. Antes de los 2 años, el SNC es inmaduro y después de los 16, lo habitual es que la cinetosis disminuya la intensidad de los síntomas del cuadro de base.

El mecanismo de producción de la Cinetosis o mal de movimiento se debe a:

• Un conflicto entre distintas informaciones que llegan al SNC y entre éstas y lo que el SNC considera como “normal”, y que se define con la aparición de náuseas, vómitos, mareos, malestar general, síntomas producidos por la aceleración y desaceleración lineal y angular de una manera repetida y que aparecen en viajes por tierra, mar, aire, en auto, tren, juegos de diversiones.

• No se corresponden las sensaciones de movimiento, aceleraciones, posición que provienen de los Receptores -Visión, Órganos Vestibulares, Propioceptores- con las Sensaciones de movimiento, aceleraciones, posición que provienen del Oído, produciendo: pérdida de orientación y de equilibrio.

La Rehabilitación Vestibular es altamente eficaz, a través de exposiciones específicas, frecuentes, graduales, evitando el efecto indeseable de la sensibilización al estímulo. Conforme el cerebro va integrando las distintas sensaciones que provoca el movimiento, las distintas posiciones, las aceleraciones y las asimila como “normales”, las posibles discordancias sensoriales que conlleva este cuadro, mejoran notablemente el Umbral de Tolerancia, reduciéndose síntomas y restaurándose los conflictos sensoriales .

Tratamiento de pacientes con Cinetosis y R.V. convencional

Doce pacientes -entre 10 y 15 años- ingresaron al programa individualizado de R.V. convencional, con estrategias de estabilización de la mirada y de adaptación, graduadas en complejidad creciente y repetidas, con el fin de maximizar la aceptabilidad y acelerar la recuperación entre sesiones, evitándose el efecto indeseable de la sensibilización al estímulo. Las estrategias se indican para realizar también en el domicilio 2/3 veces al día.

Promedio de intervención de la terapia: 6-8 semanas

Conclusiones:

Los pacientes rehabilitados con R.V. Convencional resultaron con disminución significativa y/o remisión total de la sintomatología y la mejoría obtenida les permitió dejar de depender de la medicación anticinetósica1.

Pacientes con Cinetosis y R.V. con Realidad Virtual:

Ocho pacientes -entre 12 y 15 años- ingresaron al programa personalizado de R.V. con Realidad Virtual, con estrategias graduadas en complejidad creciente y basado en estímulos sensoriales visuales: foveales -sacádicos-, retinales -todos los optokinéticos- y de integración sensorial -supresión del VOR, integración visuovestibular y panoramas- y en distintas condiciones ambientales: en colchones de diferente densidad y, sobre todo, en pelota suiza.

Promedio de intervención de la terapia: 4 semanas.

Conclusiones:

Los pacientes rehabilitados con R.V. con BRU resultaron con remisión total de la sintomatología, en tiempos más acotados de R.V. convencional. La mejoría obtenida les permitió a los pacientes dejar de depender de la medicación anticinetósica. 

Las terapias virtuales han sido descriptas como interesantes para niños y adultos, debido a que habilitan, a través de la motivación sostenida, a un mayor número de repeticiones que la R.V. Convencional.

La R.V. con Realidad Virtual parece ser un enfoque prometedor, pero aún no ha logrado comprobarse si se mantienen los efectos de la misma .

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Bibliografía

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9. Whitney SL, Wriseley DM, Marchetti GF, Furman JM. The effect of age on vestibular rehabilitation outcomes. Laryngoscope 2002 Oct;112(10):1785-90.

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