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Evaluación audiofisiológica en el diagnóstico audiológico

Prof. Dr. Vicente Curcio

Introducción:
En los casos donde los resultados obtenidos en el screening realizado al recién nacido (Otoemisiones acústicas –OEA-, Timpanometría, Potenciales automatizados –aABR-) presentan alguna alteración, se continua con la etapa denominada de diagnóstico donde se realizan pruebas subjetivas y objetivas específicas que, complementariamente, permiten confirmar/descartar alteraciones del sistema auditivo. 

Audiofisiología
La Audiofisiología es el área específica de la neurofisiología, Replica Watches que se encarga del estudio funcional de la actividad bioeléctrica del sistema auditivo-vestibular, mediante la utilización de técnicas de análisis avanzado, como son los Potenciales Evocados Auditivos y Vestibulares.

Se interesa por conocer los principios que vinculan la anatomía y fisiología auditivo-vestibular con la percepción, la comprensión, la cognición y el aprendizaje.

En la práctica clínica la audiofisiología permite arribar al diagnóstico diferencial de patologías que afectan al sistema auditivo-vestibular.

Definición de Potencial Evocado Auditivo:
Un potencial evocado es la respuesta a cambios bioeléctricos que ocurren en el sistema nervioso periférico y central como resultado de un estímulo o evento.

Específicamente, al estimular con sonidos simples o complejos, el registro que se obtiene es un potencial evocado auditivo. 

Clasificación:
Estos registros son respuestas muy breves y de muy baja amplitud donde se mide la latencia en milisegundos (ms) y la amplitud en microvoltios (µv) respectivamente; al ser esta información tan pequeñas, no es posible en una única exploración observar los cambios provocados por el estímulo desde que ingresa por el oído hasta las regiones más altas de la corteza.

Pero a través de protocolos particularmente elaborados pueden estudiarse por regiones, de aquí que se hace necesaria una diferenciación clasificatoria acorde a diversos parámetros:

1. La latencia, que es el tiempo que transcurre hasta la aparición de la respuesta:
a. Corta/tempranas: la respuesta se registra dentro de los primeros 10/15 milisegundos posteriores al estímulo.

b. Media/mediana: la respuesta abarca desde los 10/15 hasta aproximadamente los 80/100 milisegundos posteriores al estímulo.

c. Larga/tardías: la respuesta se observa desde los 80/100 milisegundos posteriores al estímulo en adelante, pudiendo superar el segundo.

2. Del sitio generador de la respuesta: 
a. Coclear
b. Tronco encefálico
c. Corteza

3. De las particularidades temporales: cómo responden a las características de estimulación auditiva:
a. Transitorias (clicks, chirps, tone-burst, tone-pips, estimulos complejos)
b. Sostenidas (continuos)
c. Estado estable (modulación)

4. De las particularidades del estímulo y de los factores subjetivos:
a. Exógenos (respuesta provocada por el estímulo)
b. Endógenos (respuesta por participación del paciente)

5. Del proceso resultante de la estimulación:
a. Perceptual (recepción del estímulo)
b. Cognitivo (internalización del estímulo)

Dentro de los estudios objetivos Audiofisiológicos, el primeramente solicitado en bebes/niños es el Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (ABR por sus siglas en inglés) con búsqueda de umbrales. Se utiliza estimulo click/chirps.

Consiste en una respuesta compleja generada por estimulos externos (exógena) que compone la actividad neural de sitios anatómicos específicos (Linda Hood, 1998).

La respuesta estándar en adultos y niños mayores de 18 meses, revelan trazados compuestos por cinco ondas cuyos orígenes están en generadores determinados. En algunos casos se observan otras dos ondas, IV y VII, aunque no son constantes. 

Se individualizan con números romanos (Jewet, 1971) y cada una de ellas corresponde a:

Generadores

SOHMER

MÖLLER

JEWET

 

Nervio Auditivo

1

Porción Distal del VIII par

I

Núcleo Coclear

2

Porción Proximal del VIII par

II

Complejo Olivar Superior

3

Neuronas del Núcleo Coclear

III

Núcleo Ventral del Lemnisco Lateral

4a

Incierto -COL-NC-LL

IV

Colículo Inferior

4b

LL y Colículo Inferior

V

Tabla 1 Generadores de la respuesta del ABR

 

Fig. 1 Trazados ABR neurológico por estimulos clicks (énfasis frec. 3-5 kHz)

 

Fig. 2 Trazados ABR audiológico por estimulos clicks (énfasis frec. 3-5 kHz)

La onda I, tambien designada como tiempo de conducción periférico (TCP); junto con la onda V presentan un relevante y efectivo método de valoración: la Onda I, indica precisamente el estado del oído medio (Mendelson et al., 1979) y del oído interno (Coats & Martin, 1977). La diferencia de intervalo I-V es lo que se señala como tiempo de conducción central (TCC) e indica el estado de origen central.

Con respecto a la onda III y al intervalo I-III, su utilidad radica en que son indicadores de la maduración en infantes, esto es debido a que los componentes tempranos son más sensibles. La búsqueda de umbrales se basa en la observación de la latencia de la onda V, pues es la última en desaparecer.

Como se mencionó, los estímulos más utilizados son el click y/o el chirp, que presentan la ventaja de ser los que mejor sincronizan con la respuesta neural; y la desventaja de ser banda ancha, es decir el énfasis frecuencial se halla enfatizada en la región de 3 a 5 kHz; como consecuencia de ello, es necesario realizar la valoración de todo el rango frecuencial, utilizando los estimulos pips y/o burst, que son (Fig. 3) específicos de frecuencia. 

Estos resultados permiten conocer el grado de la pérdida auditiva (leve, moderada, severa o profunda); el tipo de pérdida (conductiva, perceptiva o mixta) y la configuración de esta (plana, con caída en graves, en agudos o con muesca. 

Fig. 3 Trazados ABR audiológico por estimulo tone-burst, frecuencias 500 Hz 

Si la diagnosis se realiza basada solo con el resultado obtenido con los estimulos no específicos (clicks-chirps que enfatizan región 4 kHz), el diagnóstico puede resultar equivocado, como se muestra en la fig. 4.

Fig. 4 Valores obtenidos con click/chirp no específico de frecuencia (énfasis frec 4kHz)

También es importante tener en cuenta las diferencias de latencia que son mayores para las frecuencias graves en infantes con respecto a los adultos. Lo que hace esperable encontrar prolongaciones de la latencia con respecto a los valores de adultos para tone-burst de bajas frecuencias, aunque de distinto grado que cuando se comparan con los clicks/chirps.

Los umbrales auditivos que se observan en el ABR, obtenidos por vía aérea, son superiores en los neonatos que en los adultos. La diferencia está entre 5 y 25 dB, siendo las mayores para los estimulos de frecuencia aguda. La causa de dicha discordancia son las diferencias en el canal auditivo del neonato y el adulto; que debe ser tenida en cuenta a la hora de la interpretación de los resultados.

Actualmente se realiza una corrección de los umbrales obtenidos para cada frecuencia que están en dBnHL (normal/nominal Hearing Level) a dBeHL (estimated Hearing Level) acorde a la guía de la Newborn Hearing Screening and Assessment, que toma como base semanas gestacionales y no la edad cronológica.

Vía Aérea 

Vía Aérea

Tone pips/burst

Chirps

 

0,5 kHz

1 kHz

2 kHz

4 kHz

click

0,5 kHz

1 kHz

2 kHz

4

kHz

Auriculares Insert

-15

-10

-5

0

5

-10

-5

0

5

Auriculares Copa

-20

-15

-10

-10

-5

-15

-10

-5

-5

Vía Ósea

5

5

-5

0

Ver tabla 2

10

10

0

5

Tabla 2 Corrección de Valores de ABR (12 semanas (≤84 días) edad corregida

 

Vía Ósea

 

click

Edad gestacional

Edad corregida

Valores combinados

36 semanas

-4 semanas

+ 7

40 semanas

0 semanas

+ 4

46 semanas

6 semanas

0

52 semanas

12 semanas

-2

Tabla 3 Corrección de Valores de ABR Vía ósea con clicks (12 semanas (≤84 días) edad corregida

Vía Aérea

Vía Aérea

Tone pips/burst-click ABR

Chirps

 

0,5 kHz

1 kHz

2 kHz

4 kHz

click

0,5 kHz

1 kHz

2 kHz

4 kHz

Auriculares Insert

-20

-15

-10

-5

0

-15

-10

-5

0

Auriculares Copa

-20

-15

-10

-10

-5

-15

-10

-5

-5

Vía Ósea

0

0

-10

-5

-5

5

5

-5

0

Tabla 4 Corrección de Valores de ABR entre 12 y 24 semanas (85 a 168 días) edad corregida

 

Vía Aérea

Vía Aérea

Tone pips/burst-click ABR

Chirps

 

0,5 kHz

1 kHz

2 kHz

4 kHz

click

0,5 kHz

1 kHz

2 kHz

4 kHz

Auriculares Insert

-20

-15

-10

-10

-5

-15

-10

-5

-5

Auriculares Copa

-20

-15

-10

-10

-5

-15

-10

-5

-5

Vía Ósea

-5

-5

-10

-10

-5

0

0

-5

-5

Tabla 5 Corrección de Valores de ABR entre 24 semanas y 2 años (169 a 730 días) edad corregida

Vía Aérea

Vía Aérea

Tone pips/burst-click ABR

Chirps

 

0,5 kHz

1 kHz

2 kHz

4 kHz

click

0,5 kHz

1 kHz

2 kHz

4 kHz

Auriculares Insert

-20

-15

-10

-10

-5

-15

-10

-5

-5

Auriculares Copa

-20

-15

-10

-10

-5

-15

-10

-5

-5

Vía Ósea

-20

-15

-10

-10

-5

-15

-10

-5

-5

Tabla 6 Corrección de Valores de ABR mayores de 2 años (730 días) edad corregida

 

Se destaca que el ABR es una prueba de sincronía y no audiológica, por lo que un resultado anormal, puede resultar ambiguo para el principiante, dado que puede existir tanto patología periférica como central; Incluso una discordancia con otros estudios aporta una información sustancial, y sigue siendo la prueba base dentro de la audiofisiología.

Microfónicas Cocleares
La microfónica coclear (MC) es una respuesta pre-neuronal de las células ciliadas externas que se caracterizan por seguir la forma de onda del estímulo - es como si la cóclea actuara como un micrófono, de ahí su denominación. Al igual que las Otoemisiones Acústicas (OEA), son fiables cuando están presentes, al ser registradas son evidencia de la función de las células ciliadas, pero no pueden utilizarse para estimar umbral de audición.

El Desorden del Espectro de la Neuropatía Auditiva (DENA-ANSD por sus siglas en inglés) se caracteriza por presentar una respuesta anormal o ausente de tronco cerebral (ABR) en presencia de pruebas de normal función de las células ciliadas externas. Esto sucede cuando hay una falta de transmisión por parte de las células ciliadas (internas) al sistema nervioso auditivo o cuando hay una anormal o mala sincronización temporal de la señal. Las OEA o las MC se utilizan para valorar la función de las células ciliadas externas. La presencia de OEA y/o de MC (utilizando un estímulo en/o por debajo de un nivel que no evoca un ABR) por lo general sugiere DENA. Una OEA presente es una prueba de normal función de CCE y realizar una MC no suele ser necesario. Sin embargo, la OEA puede estar ausente por un número de razones (un componente conductivo) por lo que es importante tener en cuenta la prueba de MC cuando el OEA está ausente y el ABR está ausente o es anormal. Una OEA ausente no excluye DENA.

Las MC son menos vulnerables que las OEA a los efectos de un componente conductivo.

Interpretación de trazados
Las formas de onda reproducidas se deben superponer y las polaridades separadas visualizarse inmediatamente por encima y por debajo de la otra sin superposición (Figura 5 presenta un ejemplo) para buscar los siguientes rasgos característicos de las microfónicas cocleares:

Un segmento sinusoidal que tiene imagen de espejo (se invierte) en la polaridad de dos formas de onda de estímulo, comenzando dentro de 1 ms de estímulo y posiblemente una duración de hasta 5 o 6 ms. Si la polaridad se invierte con la polaridad del click, esto es consistente con las bases teóricas de las microfónicas cocleares, es decir reproducen la respuesta acorde a la polaridad del estímulo. Tener en cuenta que las pruebas con clicks alternando producirá una línea plana cuando el potencial es una verdadera microfónica coclear (debido a la cancelación de la respuesta). Para que unas MC sean consideradas como "claras" su tamaño debe ser sustancialmente mayor que el ruido residual

Fig. 5 Microfónicas cocleares presentes

 

Fig. 6 Microfónicas cocleares ausentes

 

Potencial de Larga Latencia
Complejo P1-N1-P2 (CERA)
El potencial evocado auditivo de corteza (CERA por sus siglas en inglés) se define como y perteneciente a:

• Un potencial evocado de larga latencia – ya que las respuestas obtenidas se encuentran en rangos que van desde los 80/100 milisegundos (ms) hasta los 300 o más ms posteriores a la estimulación auditiva, 
• Un potencial de corteza – porque refleja la respuesta de corteza auditiva primaria y la actividad recurrente intracortical y intercortical,
• Un potencial de característica transitoria.
• Un potencial evocado exógeno -pues los resultados obtenidos son elicitados por eventos relacionados a las dimensiones del estímulo, es decir por sus características físico-acústicas, sin participación del paciente, y
• Un potencial evocado perceptual – proceso por el cual el individuo reúne información acerca de objetos o eventos, pero no los internaliza (cognición).

Potencial Evocado Auditivo de Corteza -CERA- 
También denominado Complejo P1-N1-P2 por sus ondas constitutivas, tiene un componente principal dado por un potencial de vértice positivo que aparece alrededor de 90/100 ms de latencia posterior al estímulo y que se consigna como P1;  le sigue a éste un potencial negativo (N1) que ronda los 110 ms de latencia, luego un potencial positivo que aparece entre 160/220 ms de latencia designado como P2, y finalmente, aunque inconstante, otro potencial negativo (N2) de alrededor de 240 ms.

La actual bibliografía hace una distinción entre la onda P1 como objeto de estudio principal y al resto de ondas antes mencionadas, como potenciales auditivos relacionados a eventos (AERPs) por sus siglas en inglés (Jerger J., Martin J. Fitzharris C.2014).

Los generadores de estos potenciales son las áreas de proyección primaria y secundaria en los lóbulos temporal y parietal de la corteza.

Desarrollo normal de la Respuesta P1
El valor de la latencia de la onda P1 expresa como se adicionan las demoras de transmisión sináptica a lo largo de las vías auditivas centrales (Eggermont, Ponton, Don, Waring y Kwong 1997).

Si bien está demostrado que el CERA madura completamente (mayor amplitud y menor latencia), en la adolescencia (Sharma y otros 2002, Wunderlich y otros 2006, Sussman et al., 2008), nada impide que la evaluación pueda realizarse en niños, aun cuando no se registre respuesta auditiva del tallo cerebral (BERA). Un ejemplo típico es en los casos de Desorden del Espectro de la Neuropatía Auditiva (DENA).

En recién nacidos, lactantes y niños pequeños, la respuesta inmadura es registrable con estímulos que estén por sobre el umbral. Estos registros otorgan información a nivel clínico.

Fig. 7 Trazados C.E.R.A.

 

Los cambios en la latencia de P1, en relación con la edad, reflejan la maduración de la vía auditiva central que ocurre (al menos en parte) en respuesta a la estimulación auditiva. Sharma y colaboradores han reunido datos que describen el desarrollo de la respuesta P1 en la infancia y la niñez, tambien han descrito patrones de desarrollo que conducen a cambios en la latencia de P1 y de su morfología (Sharma, Kraus, McGee y Nicol 1997; Ceponiene, Rinne y Näätänen 2002; Sharma, Dorman y Spahr 2002b; Moore y Linthicum 2007.

Tambien y por causa de las transiciones, la morfología del CAEP puede variar considerablemente de un lactante a otro y se ve influida por una serie de factores que incluyen: la excitación y los parámetros de registro. 

En los bebés se utilizan tasas lentas de repetición de estímulos (0.5 a 1.0/s), obteniéndose una onda positiva prominente con una latencia de alrededor de 150-250 ms. Normalmente, esto estará precedido por un pequeño componente negativo en alrededor de 80 ms y seguido por una amplia negatividad tardía de alrededor de 400 ms. 

La latencia P1 se utiliza como indicador del desarrollo auditivo central. En bebes con audición normal el pico P1 se produce a una latencia que ronda los 200/300 ms. Esta latencia será gradualmente menor hacia finales de la segunda década de la vida, en donde se observará alrededor de los 90/100 ms posteriores al estímulo.  La disminución de la latencia refleja, y se interpreta, como cambios provocados por la maduración en la corteza, el desarrollo de la conectividad sináptica, la disminución de los períodos refractarios y la mejora de la mielinización, procesos que se producen como resultado de la estimulación auditiva. 

La amplitud y la morfología de la forma de onda del CERA también varían con la edad, de manera que la P1 disminuye significativamente en amplitud en la adolescencia, dando paso a una negatividad robusta seguida por una gran positividad, los componentes N1 y P2, respectivamente. 

Sharma y sus colegas han informado sobre el recorrido del desarrollo normal para la latencia P1. Mediante el ajuste de los intervalos de confianza del orden del 95% de este recorrido, han establecido un rango normal de desarrollo.  De acuerdo a los autores: los niños que recibieron adecuada estimulación auditiva antes de los 3,5 años (a través de implantes cocleares o audífonos) mostraron un desarrollo normal de la latencia P1, incluso en los casos donde inicialmente la latencia estaba retrasada.  En contraste, los niños que también recibieron la estimulación apropiada pero posterior a los 7 años la edad, en su mayoría, no exhibieron respuestas P1 normales. 

Estos resultados presentan relevancia ya que al estimular la corteza auditiva a través de prótesis auditivas adecuadas e Implantes cocleares en personas con pérdida de audición es de suma importancia para el normal desarrollo auditivo cortical. La estimulación apropiada incluye el diagnóstico temprano, el tratamiento, la adaptación y calibración de los audífonos y de los implantes cocleares.

Los valores de maduración de la onda P1 en niños con audición normal son los que se utilizan como parámetro al evaluar el desarrollo cortical de niños con pérdida auditiva. 

Además, son varios los investigadores que coinciden en que existe un período de mayor sensibilidad cortical, que denominan plasticidad. La intervención debe ocurrir durante este corto período de tiempo de la infancia con el fin de que tenga lugar la maduración cortical normal. 

El registro de la onda P1 también ha demostrado ser útil en la evaluación de la maduración auditivo-central en niños con desorden del espectro de la neuropatía auditiva (DENA) o ANSD por sus siglas en inglés. Varios estudios han verificado que los CAEP no sólo se pueden registrar en niños con ANSD, sino también que están altamente correlacionados con el resultado conductual. Sharma y sus colegas indicaron que la latencia, la amplitud y la morfología de la onda P1 permiten distinguir tres categorías distintivas:

1) Niños con latencia, amplitud y morfología de P1 normal; 
2) Niños con morfología normal, pero con latencia P1 retrasada y amplitud disminuida, y 
3) Niños con respuesta anormal de P1. 

Cuando comparan las puntuaciones medias en la medida del desarrollo de la habilidad auditiva para cada grupo, los autores informan que:

Los niños con respuestas normales de la onda P1 revelaron un desarrollo de habilidades auditivas superior a los que habían presentado retrasado o en los que obtuvieron respuestas P1 anormales. 

Llegando a la conclusión que: la onda P1 puede ser un predictor útil del resultado conductual en niños pequeños con ANSD. Además, los niños que recibieron la intervención temprana a través de audífonos o implantes cocleares fueron más propensos a manifestar respuestas P1 normales y buenos resultados conductuales.

Una estimulación auditiva inapropiada o ausencia, durante el corto período de mayor plasticidad en la infancia, afectará negativamente la maduración cortical. Lo que traerá aparejadas alteraciones en el desarrollo del habla y del lenguaje, y por ende en las habilidades cognitivas. 

Basados en estos conocimientos de la plasticidad del sistema en los primeros años de vida y los valores de las latencias de las ondas, es un tiempo limitado el que se posee para proporcionar la intervención apropiada. 

Utilidad Clínica:
- Valoración de los umbrales en adultos y particularmente en niños que no son capaces de proporcionar umbrales conductuales confiables.
- Como parte integrante de las pruebas para evaluar y detectar trastornos auditivos en bebes y niños pequeños.
- Valoración de correcta maduración del sistema auditivo.
- Valoración en el diagnóstico auditivo temprano, para verificar la correcta calibración de los audífonos y electrodos de los Implantes, en lactantes.
- Diferenciación e intervención en el diagnóstico del Desorden del Espectro de la Neuropatía Auditiva (DENA). En esta patología no se observa respuesta en el Potencial de Tronco Encefálico (BERA), pero sí en el potencial de corteza. El hecho de que no haya sincronía con los estímulos rápidos a nivel del tronco cerebral no significa que los sonidos no lleguen en absoluto a nivel de corteza.

Registro 
La toma del CERA -P1- no es invasiva, se registra sin ninguna intervención por parte del sujeto, y por lo tanto, resulta una técnica de medición objetiva para evaluar el desarrollo auditivo central en lactantes y niños pequeños. El estado de maduración de las vías auditivas centrales puede servir como un marcador de la eficacia en una intervención temprana. Los niños equipados adecuadamente con la amplificación o la estimulación eléctrica deben mostrar un desarrollo normal de las vías auditivas centrales. Objetivamente se logra a través del registro de P1.

Conclusiones
Las respuestas corticales son generadas en el córtex evocadas por estimulos auditivos simples o compuestos. Siendo destacable en bebes y niños la onda P1.

Los estudios Audiofisiológicos constituyen una herramienta que evidencian las diferentes etapas del procesamiento del sonido por parte del sistema auditivo.

Su valor como prueba objetiva es el de investigar la región alterada (topodiagnóstico), cuantificar el daño auditivo y arribar a un diagnóstico, que en correlación con el resto de los estudios definirá como proceder para remediar la pérdida auditiva. Una vez establecido el tratamiento, es posible controlar los avances de este.

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Bibliografía

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