Quien suscribe, Lic. …………………., DNI ……………………. con matrícula N° ……………….° ante el Colegio de Fonoaudiólogos de Santa Fe 2da Circunscripción de Rosario, DECLARO BAJO JURAMENTO que desde el mes de ENERO del año 2009 a la fecha no he ejercido profesionalmente la fonoaudiología en la provincia de Santa Fe. Es todo. Conste.

Fecha:……………

Firma:…………….....

Aclaración:……………………….